Hypofractionnement en radiothérapie : le retour ?

Résumé fractionnement (utilisation de doses par séance plus élevées quʹen étalement fractionnement dit « conventionnel ») nʹest pas un concept neuf. Dès lʹaube de la radiothérapie, il était proposé par les écoles allemandes et autrichiennes. Dans les années 1970, on le voit réapparaître, soutenu par les fausses hypothèses de la NSD (nominal standard dose). Les complications tardives qui en découlent le font à nouveau quasiment disparaître, à lʹexception de quelques indications spécifiques (comme les irradiations palliatives). Récemment, on a assisté au retour de propositions dʹhypofractionnement, en particulier pour le cancer du sein et celui de la prostate. Pour le cancer mammaire, il sʹagit surtout de rechercher davantage de « commodité » pour le patient (et le médecin) en proposant des schémas plus courts et comportant moins de séances. Certains schémas dʹhypofractionnements « modérés » ne paraissent pas dégrader le rapport efficacité/toxicité, mais ces éléments sont fortement discutés. Pour le cancer de la prostate, la situation est très différente ; ici, ce sont des raisons radiobiologiques qui sont mises en avant, avec toute une série dʹarticles suggérant une sensibilité au fractionnement plus élevée pour le cancer prostatique que pour les complications tardives (soit lʹexact inverse du dogme classique). À partir de ces données, des schémas hypofractionnés ont été bâtis, proposés et même utilisés par certains groupes, avec ici encore des résultats qui paraissent équivalents à ceux obtenus avec les schémas classiques. Mais nous ne disposons dʹaucun essai randomisé et quelques données radiobiologiques récentes pourraient remettre en course le nouveau dogme de la sensibilité du cancer prostatique aux variations de la dose par fraction. Pour lʹun ou pour lʹautre de ces deux cancers, il convient donc de faire preuve de la plus grande prudence avant dʹaltérer des schémas de fractionnement qui ont fait leurs preuves, tout en restant ouverts à lʹévaluation et en proposant des essais randomisés bien structurés dans certaines situations précises. actionation (i.e. the use of fewer higher fractional doses than usual) is not a new concept. It had actually been proposed in the early year of Radiotherapy by the German and Austrian specialists. In the seventyʹs, supported by the –– wrong –– hypotheses which gave birth to the NSD (Nominal Standard Dose), hypofractionation reappears. The consequential increase of late complications which was observed led the radiation oncologists to give up again using large doses per fraction, except for a few specific situations, such as palliative treatments. We are recently facing a new “come-back” of hypofractionation, in particular for breast and prostate cancers. In the case of breast cancer, the aim is clearly to look for more “convenience” for both the patients and the physicians, proposing shorter irradiation schedules including a lesser number of fractions. Some “modestly” hypofractionated schemes have been proposed and used, without apparently altering the efficacy/toxicity ratio, but these results have been seriously questioned. As for prostate cancer, the situation is different, since in that case new radiobiological data are at the origin of the newly proposed hypofractionation schedules. A number of papers actually strongly suggested that the fractionation sensitivity of prostate cancer could be higher than the one of the tissues responsible for late toxicity (i.e the exact opposite of the classical dogma). Based on those data, several hypofractionated schemes have been proposed, with a few preliminary results looking similar to the ones obtained by the classical schedules. However, no randomised study is available so far, and a few recent radiobiological data are now questioning the new dogma of the high fractionation sensitivity of prostate cancer. For those two –– frequent –– cancers, it seems therefore that prudence should prevail before altering classical irradiation schedules which have proven their efficacy, while staying open to new concepts and proposing well-designed randomised trials in specific cases.