Hypofractionnement en radiothérapie : l’éternel retour

Résumé fractionnement en radiothérapie n’est pas une idée neuve. L’utilisation d’un nombre réduit de fortes doses par séances a été proposée dès les tout débuts de notre spécialité. Ensuite, à plusieurs reprises, l’hypofractionnement s’est vu proposé sur la base de concepts radiobiologiques successifs, dont certains ont fait long feu. La nominal single dose (NSD) de sinistre mémoire, sous-estimait de façon majeure, dans les années 1970, la toxicité des fortes doses par fraction ; elle a été directement responsable d’une augmentation très significative tout à la fois de l’incidence et de la gravité de complications tardives de la radiothérapie. Le modèle linéaire-quadratique est heureusement venu corriger le tir, mais il n’est pas dénué de limites, en particulier pour les faibles et les fortes doses par fraction, limites que l’on tend à oublier à l’heure actuelle. Depuis plus d’une décennie, le cancer de prostate est au cœur de discussions concernant sa sensibilité au fractionnement ; de nombreux travaux biologiques et cliniques suggèrent un rapport alpha/bêta bas pour ce cancer, mais les données disponibles ne permettent pas de trancher entre un rapport alpha/bêta « très bas » (1,5 Gy), qui impliquerait un avantage pour l’hypofractionnement en termes de contrôle tumoral, et un rapport alpha/bêta simplement « bas » (de l’ordre de 3 à 4 Gy), qui ne permettrait « que » de réduire le nombre de séances avec une diminution de la dose totale, pour des résultats équivalents à ceux du schéma classique. Dans l’attente de données complémentaires qui ne nous arrivent qu’avec parcimonie, il convient de rester prudent en 2013 dans le maniement de l’hypofractionnement. act actionation is not a new idea in radiotherapy. The use of a few high-dose fractions has been proposed by some pioneers of our specialty in the early years of the 20th century. Hypofractionation then reappeared several times in the next decades, based on successive radiobiological concepts, a number of them having been shown to be wrong. The nominal single dose (NSD), for example, so fashionable in the 1970ʹs, dramatically underestimated the late toxicity of the high-dose fractions. Consequently, the NSD was directly responsible for a significant increase of the incidence and of the severity of late complications in large cohorts of patients. The linear-quadratic model (LQ) unequivocally improved our understanding of fractionation sensitivity, but one has to keep in mind its limitations, both in the areas of low and high doses per fraction. For more than a decade, prostate cancer has been the subject of fierce discussions about its sensitivity to fractionation. A number of studies have suggested an unusually low (for a malignant tumor) alpha/beta ratio. However, the available data do not allow a precise evaluation of this ratio; “very low” (1.5 Gy), with an advantage of hypofractionation in terms of local control? Or simply “low” (3–4 Gy), only allowing a reduction of the total number of fractions (with a dose adequately reduced)? While waiting for complementary data, it is advised to remain very careful when modifying the classical schemes towards hypofractionation.