Cancers de prostate : quelles techniques de radiothérapie pour quelles tumeurs ? Enjeux éthiques et méthodologiques

Résumé tification de la technique optimale d’irradiation prostatique repose principalement sur des données méthodologiques correspondant à des études dosimétriques et cliniques, bien que les études de phase III comparant différentes techniques soient cependant quasi inexistantes. La faisabilité des techniques innovantes dépend aussi des ressources humaines et techniques des services de radiothérapie, du coût des traitements à la fois du point de vue de la société, du patient et du thérapeute, et finalement du choix du patient informé objectivement. L’histoire naturelle très lente du cancer de prostate conduit à considérer un critère de jugement principal de récidive biochimique discutable. Un suivi important est nécessaire pour évaluer la toxicité urinaire, potentiellement de survenue très tardive. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) guidée par l’image est recommandée en cas de haute dose dans la prostate (76 Gy et plus), d’irradiation des aires ganglionnaires ou d’irradiation hypofractionnée. Pour les tumeurs de bas risque, la stratégie thérapeutique vise prioritairement à préserver la qualité de vie et minimiser les coûts. La radiothérapie stéréotaxique proposant un hypofractionnement extrême montre des résultats prometteurs avec un recul limité. Elle est en cours d’évaluation dans des essais de phase III. L’irradiation focale est à un stade de faisabilité. Pour les tumeurs de risque intermédiaire et de haut risque, l’objectif est d’augmenter le taux de contrôle locorégional en limitant la toxicité. La RCMI guidée par l’image permet pour ces tumeurs ainsi, soit une stratégie d’escalade de dose bien validée pour les tumeurs de risque intermédiaire, soit un hypofractionnement modéré, qui n’est cependant pas encore un standard thérapeutique. Ces techniques conjuguées permettent aussi l’irradiation de larges volumes ganglionnaires à dose élevée ou un complément d’irradiation dans la tumeur intra-prostatique, éventuellement dans le cadre d’une irradiation avec boost intégré, dont la faisabilité est démontrée. act entification of the optimal radiation technique in prostate cancer is based on the results of dosimetric and clinical studies, although there are almost no randomized studies comparing different radiation techniques. The feasibility of the techniques depends also on the technical and human resources of the radiation department, on the cost of the treatment from the points of view of the society, the patient and the radiation oncologist, and finally on the choice of the patient. The slow evolution of prostate cancer leads to consider the biochemical failure as the main judgment criteria in the majority of the studies. A proper urinary radio-induced toxicity evaluation implies a long follow-up. Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) combined with image-guided radiotherapy (IGRT) is recommended in case of high dose (≥ 76 Gy) to the prostate, pelvic lymph nodes irradiation and hypofractionation schedules. For low-risk tumors, the aim of the treatment is to preserve quality of life, while limiting costs. Stereotactic body radiotherapy shows promising results, although the follow-up is still limited and phase III trials are ongoing. Focal radiation techniques are in the step of feasibility. For intermediate and high-risk tumors, the objective of the treatment is to increase the locoregional control, while limiting the toxicity. IMRT combined with IGRT leads to either a well-validated dose escalation strategy for intermediate risk tumors, or to a strategy of moderate hypofractionated schedules, which cannot be yet considered as a standard treatment. These combined radiation techniques allow finally large lymph node target volume irradiation and dose escalation potentially in the dominant intraprostatic lesion. The feasibility of simultaneous integrated boost approaches is demonstrated.