Cancers de la prostate

Résumé diation à visée curative d’un cancer de la prostate implique l’irradiation de l’ensemble de la glande prostatique à dose élevée (66 Gy et plus), la multifocalité étant très fréquente. Dans certains cas, définis par le stade clinique, la concentration de PSA, le score de Gleason, ce volume peut être étendu aux vésicules séminales et plus rarement aux ganglions pelviens. L’extension extracapsulaire microscopique est retrouvée dans 15 à 60 % des cancers classés T1–T2 opérés, particulièrement précoce dans les tumeurs de l’apex. En revanche, les cancers de la zone de transition restent plus souvent confinés à la prostate même quand ils sont de volume important et avec une concentration de PSA élevée. L’anatomie zonale de la prostate distingue la prostate interne dont la zone de transition (5 % de la prostate du sujet jeune). La prostate externe comprend les zones centrale et périphérique. La prostate ne descend pas plus bas que le bord inférieur de la symphyse pubienne. Le bilan d’extension vise à identifier au mieux les facteurs pronostiques que sont le volume tumoral, l’effraction de la capsule, l’extension aux vésicules séminales et l’atteinte ganglionnaire. Il est clinique (toucher rectal) et paraclinique, comprenant échographie et imagerie par résonance magnétique nucléaire endorectale, scanographie abdominopelvienne. Le repérage traditionnel des volumes–cibles anatomocliniques par la radiologie classique fait une place prépondérante à la tomodensitométrie, qui permet une bonne visualisation de la prostate et des vésicules séminales. L’IRM donne des informations plus précises sur l’apex, elle peut être utilisée grâce à un logiciel de fusion d’images. La définition des marges autour du volume–cible anatomoclinique doit tenir compte des difficultés de reproductibilité, de la mobilité des organes et bien sûr des doses tolérables par les organes à risque. ion therapy of prostate carcinoma with a curative intent implies to treat the whole prostate at high dose (at least 66 Gy). According to clinical stage, PSA level, Gleason’s score, the clinical target volume may include seminal vesicles and less often pelvic lymph nodes. Microscopic extracapsular extension is found in 15 to 60% of T1–T2 operated on, specially in apex tumors. On contrary, cancers developing from the transitional zone may stay limited to the prostate even with a big volume and with a high PSA level. Zonal anatomy of the prostate identifies internal prostate, including the transitional zone (5% of the prostate in young people). External prostate includes central and peripheral zones. The inferior limit of the prostate is not lower than the inferior border of the pubic symphysis. Clinical and radiological examination: ultrasonography, nuclear magnetic resonance (NMR), CT-scan identify prognostic factors as tumor volume, capsule effraction, seminal vesicles invasion and lymph node extension. The identification of the clinical target volume is now done mainly by CT-Scan which identifies prostate and seminal vesicles. NMR could be helpful to identify more precisely prostate apex. The definition of margins around the clinical target volume has to take in account daily reproducibility and organ motion and of course the maximum tolerable dose for organs at risk.