مطالعه موردي در يك صنعت وابسته به نيروگاه: HEPI ارزيابي و مديريت خطاهاي انساني در شرايط اضطراري با استفاده از روش

زمينه و هدف: خطاهاي انساني يكي از عوامل مهم در بروز حوادث مي باشد. يكي از مهمترين فاكتورهاي تأثيرگذار در احتمال بروز خطاهاي انساني، زمان است. به همين دليل نرخ بروز اين گونه خطاها در شرايط اضطراري بالا مي رود. هدف اصلي اين مطالعه ارزيابي و مديريت خطاهاي انساني در هنگام آتش سوزي در يك شركت توليدي مي باشد. روش بررسي: در اين مطالعه براي ارزيابي و مديريت خطاهاي انساني از روش شاخص احتمال خطاي انساني (HEPI) استفاده شد. براي اين منظور سناريوي شرايط اضطراري بروز آتش سوزي در صنعت منتخب طراحي و مانور مقابله با آن اجرا شد. داده هاي جمع آوري شده جهت محاسبه احتمال موفقيت براي 19 حركت مورد نياز در شرايط اضطراري از نقطه شروع تجمع تا آخرين حركت در پناهگاه موقت ايمن پردازش شدند. يافته ها: بر اساس يافته هاي اين مطالعه، بالاترين ريسك خطاهاي انساني به سه حركت در فاز خروج يعني: گوش دادن و پيروي از اعلانات، ارزشيابي مسير خروج بالقوه و انتخاب يك راه و گزينش مسير خروج ديگر اختصاص دارد. نتيجه گيري: از آنجايي كه كاهش احتمال بروز خطاهاي انساني مي تواند به كاهش پيامدهاي حوادث منتهي شود، نتايج اين تحقيق بر شناسايي شرايط اضطراري شركت و تدوين سناريوهاي مناسب براي آنها، برگزاري منظم مانورهاي مرتبط و تحليل نتايج آنها به همراه ارائه بازخوردهاي لازم به پرسنل تأكيد مي كند.