رويكردهاي جيره بندي، از اولويت بندي تا بسته هاي خدمتي، در نظام سلامت ايران: مرور نقادانه

اولويت ‌بندي در بخش سلامت براي ارائه ي خدمات سلامت به دليل محدود بودن منابع لازم است و به اين دليل جيره بندي مي ‌شود. تورم ساليانه، تكنولوژي‌ هاي جديد و هزينه هاي بالا از جمله علل ديگر جيره بندي مي باشد. مدل Oregan از جمله مدل هاي ابتدايي جيره‌ بندي براي افراد كم درآمد است كه براي اولويت‌ بندي خدمات سلامت طراحي شد و توسط كميته‌ اي مشورتي تصويب شد. از آن ‌جا كه دولت ‌ها مقادير قابل توجهي از منابع مالي خود را به بخش سلامت اختصاص مي‌دهند، نقش عمده اي در بهبود كارايي و ارتقاي عدالت دارند. بنابراين به دليل اينكه كه چارچوب مشخصي از مدل هاي جيره بندي در ايران وجود ندارد بايستي يك مطالعه ي مروري نقادانه بر روي انواع مدل هاي جيره بندي داشته باشيم. در اين مطالعه مرور نقادانه براي رسيدن به انواع مدل‌هاي جيره بندي، جست و جو در پايگاه‌هاي داده ايGoogle scholar, Science Direct Scopus, pub med, magiran, SID و Iran index بدون در نظر گرفتن محدوديت زماني انجام شد. كلمات كليدي كه براي جست و جو استفاده شدند به شرح زير بود: Benefit package( بسته خدمات )، priority setting( تنظيم اولويت ها )، model( مدل )، basic package( بسته خدمات اوليه ) و Iran، همچنين از كاربرد واژه هاي AND و ORبين كليد‌واژه‌ها استفاده شد. پس از غربال‌گري مقالات مختلف و حذف مقالات با عنوان نامربوط و يا تكراري از مطالعه 34 مطالعه براي مرور نقادانه انتخاب شد. كه نهايتا مدل هاي اولويت ‌بندي پيدا شده تعربف شدند و بحث درموردشان با تحيل پژوهشگران ديگر و پژوهشگران اين مقاله صورت گرفت. مدل ‌هايي در كشور هاي ديگر پيشنهاد داده شده بودند و شامل مدل ‌هاي اقتصادي و مدل هاي غيراقتصادي مي باشند. مدل‌هايي هم براي تصويب توسط بخش بهداشت و درمان ايران طراحي شده بودند از جمله آن ها مدل historically based (بر اساس تخصيص منابع مي باشد)، Bargaining (بر اساس پروسه هاي معمول تنظيم شده است)، BOD(Burden Of Disease كه بر اساس اولويت بين بيماري هاست)، تحليل خود محقق براي اين مدل اين است كه در روند تعيين بار بيماري بهتر است اولويت ها بر اساس تعيين بار ريسك فاكتورهاي مشترك پرداخته شود كه بر روي بيماري هاي مختلف تاثير مي گذارد و نه بار خود بيماري، expert panel مدل ديگري است كه شايع ترين مدل شناخته شده مي باشد، مدل economic evaluation و CPT (current procedural terminology) كه تعاريفي از پروسه هاي درماني رايج مي باشد و بر اساس مدل cost and benefit، اولويت بندي شده است. با مطالعه ي مدل هاي ارائه شده نقدهاي بسياري بر اين مدل ها وارد مي شود. به عنوان مثال در مورد مدل ACE (Assessment of cost effectiveness ) مي توان گفت كه تنها به برنامه محدود شده است و قادر به گسترش به تمام بخش‌هاي بهداشت- درمان نيست. همچنين در مورد مدلCPT مي‌توان گفت كه هر كدام از اين شاخص‌ها مي تواند تفسير به راي بشود و با توجه به اين كه 28 تيم در اولويت بندي دخيل بودند ممكن است نتايج مشابه و منطبق بر واقعيت نباشد. برخي محققين با نقد مدل هاي جيره بندي در ايران به نتايجي دست يافتند كه اين نتايج عبارتند از: 1- فقط در سطح ماكرو مي‌باشد. 2- نماينده بخش هاي عمومي اشتراك داده نشده. 3- نامشخص بودن نقش سطح مزو در پروسه تعيين اولويت 4- تفاوت هاي شهري و روستايي. مدل هاي بسيار زيادي بررسي شد، به نظر مي رسد مدل تعريف شده ايران ايرادات بسيار زيادي دارد از جمله اين كه پروسه تعيين اولويت ها در ايران نظام مند نيست، تحت فشار قوي سياسي است و پيوستگي لازم بين سياست گذاران وجود ندارد.