سامانه ثبت و تحليل ريشه‌اي علل (RCA) خطاهاي دارويي (ME) و ارتقاي ايمني خدمات دارويي

مقدمه و هدف: خطاهاي دارويي مهمترين بخش قابل پيشگيري از انواع حوادث ناخواسته دارويي (Adverse Drug Events) هستند كه همه ساله بار (Burden) قابل توجهي را به نظام‏هاي سلامت دنيا تحميل مي‏نمايند. بنابراين، طراحي و اجراي برنامه هايي كه بتوانند مديريت اين حوادث نامطلوب را به حداقل برسانند از جمله اهداف نظام هاي سلامت كشورها مي باشد. در همين راستا، سامانه ثبت و تحليل ريشه‌اي علل خطاهاي دارويي و ارتقاي ايمني خدمات دارويي در معاونت غذا و داروي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي طراحي و در مراكز بيمارستاني تحت پوشش دانشگاه مورد بهره برداري قرار گرفت. معرفي سامانه (روش طراحي سامانه): اين سامانه در وبسايت med-errors.sbmu.ac.ir قابل دسترسي ميباشد. طراحي بسيار كاربرپسند سامانه (user friendly)، پذيرش و اقبال براي استفاده از آن را افزايش داده است. در طراحي اجزاي اطلاعاتي سامانه از آخرين منابع معتبر در حوزه فارماكوويجيلنس و خطاهاي دارويي توصيه شده توسط سازمان جهاني بهداشت و پزشكي مبتني بر شواهد (Evidence Based Medicine) بهره گرفته شده است. سامانه علاوه بر نقش كاربردي اصلي‏اش يعني گزارش خطاهاي دارويي توسط كاربران، خود مي تواند به عنوان يك منبع اطلاع رسان براي آشنايي گزارش دهنده با انواع خطاهاي دارويي، علل بروز آن‏ها، شدت خطا، و حتي نحوه مديريت يك خطاي دارويي، كه بصورت از پيش تعريف شده (predefined) مي باشند، بكار گرفته شود. يكي از ويژگي‏هاي مهم سامانه كه داده‏هاي ثبت شده در آن را براي تحليل علل و ريسك فاكتورهاي بروز خطاهاي دارويي و متعاقبا سياستگزاري لازم در اختيار قرار مي دهد، امكان گزارش گيري داده‏ها در فايل اكسل مي‏باشد. يافته ها: در طول تقريبا يك سال بهره ‏برداري از سامانه تا پايان شهريور 1402، 462 خطاي دارويي در سامانه ثبت گرديده است. بيمارستان سوم شعبان دماوند، 15 خرداد، آيت الله طالقاني و امام حسين (ع) با 61 (13.2%)، 59 (12.8%)، 52 (11.3%) و 45 (9.7%) خطاي ثبت شده بيشترين موارد گزارش خطا را داشته اند. 258 (57.3%) خطا در شيفت كاري صبح و بقيه در ساعات عصر و شب اتفاق افتاده است. 145 (31.4%) خطا در مرحله تجويز دارو به بيمار، 112 (24.2%) خطا در مرحله مستندسازي، 93 (20.1%) خطا در مرحله آماده‏ سازي، 93 (20.1%) خطا در مرحله توزيع، و 23 (5.0%) خطا در مرحله پايش درمان رخ داده است. خوشبختانه، بخش اعظم خطاها (388 مورد) از نوع خطاهاي با شدت پايين، شامل نوع A (خطاي بالقوه كه قبل از وقوع پيشگيري شده) 88 (18.9%) مورد، نوع B (خطا رخ داده ولي به بيمار نرسيده) 180 (39.0%) مورد، و نوع C (خطا به بيمار رسيده ولي آسيب ايجاد نكرده) 120 (26.0%) مورد بود. نتيجه گيري: اجراي برنامه‏ هاي نظام مند براي گزارش بروز خطاهاي دارويي در مراكز درماني كشور مغفول مانده است، و اين واقعيت كه اين خطاها بصورت روزانه در مراكز رخ مي‏دهند و هزينه هاي مستقيم و غيرمستقيم بالايي را به بيماران و نظام سلام تحميل مي‏نمايند، حقيقت اجتناب ناپذيري است كه بايد بدان توجه ويژه اي داشته باشيم. نظام سلامت كشور، نيازمند يك نگاه ويژه و حمايتي و اقدام براي تاسيس يك مركز مطالعات فارماكواپيدميولوژي و فارماكوويجيلنس مي باشد.