كيس ريپورت فوت بيمار بدنبال تزريق سفترياكسون

مقدمه و هدف: آقاي 35 ساله با شكايت سرفه و تب به اورژانس مراجعه مينمايد. پرستار ترياژ بدون اخذ شرح حال و بدون توجه به سابقه حساسيت دارويي بيمار را به پزشك ارجاع ميدهد. روش كار: بيمار نزد پزشك رفته و پس از معاينه انفوزيون وريدي سفترياكسون تجويز ميگردد. در اين مرحله نيز پزشك صرفا به معاينه باليني و شكايت حال حاضر بيمار توجه نموده است. اخذ شرح حال از سابقه حساسيت قبلي انجام نشده است. يافته ها: پس از تهيه سفيرياكسون و سرم در مركز فوق اقدام به تجويز دارو شده است، لكن پس از دقايقي بيمار دچار تنگي نفس ميگردد. در همين حال پرستار اقدام به قطع سرم كرده لكن حال بيمار رو به وخامت رفته، دچار شوك آنافيلاكسي شده عمليات احيا بلافاصله شروع، تزريق آدرنالين انجام لكن بيمار دچار ارست قلبي شده و فوت ميكند. نكته مهم در اين بيمار اين بوده است كه بيمار سابقه حسايت به سفترياكسون داشته است و چند سال قبل نيز حادثه مشابهي حادث شده بوده كه در آن زمان علايم ناچيز بوده است و صرفا با قطع سرم و تجويز كلرفنيرامين علايم حساسيت برطرف شده است. نتيجه گيري: جهت پيشگيري از وقوع اشتباهات دارويي مشابه راهكارهاي پيشنهادي زير توصيه مي گردد. 1. لزوم اخذ شرح حال سوابق حساسيتي بيماران توسط همه اعضاي گروه درمان شامل پزشك، داروساز، پرستار، فرد تزريق كننده 2. لزوم ثبت سابقه حساسيتي بيماران در پرونده الكترونيك و سامانه نسخ الكترنيك 3. لزوم توجه پزشكان و تجويزكنندگان دارو به سوابق حساسيتي بيمار در پرونده بيمار. 4. لزوم ثبت دقيق عوارض ناخواسته و واكنشهاي حساسيتي بيمار در پرونده بستري و سرپايي بيمار شامل سوابق حساسيتي قبلي و واكنشهاي حساسيتي در طي بستري فعلي بيمار در مركز درماني.