تاريخچه تشخيص پيش از تولد در جهان و ايران

اطمينان از سلامت جنين و تعيين جنسيت آن يكي از آرزوهاي ديرينه بشر بوده و هنوز هم يكي از خواسته هاي مهم والدين است. براي نيل به اين هدف تلاشهاي زيادي صورت گرفته و از علم اعداد، جادوگري، تعبير خواب، آزمايش بر روي احشاء داخلي حيوانات قرباني، پرواز پرندگان و بسياري كارهاي ديگر كمك و الهام گرفته شده است. تعيين جنسيت هم براي خانواده هاي سلطنتي كه در آنها دختران از رسيدن به تاج و تخت محروم بود هاند, و هم براي اقوام و خانواده هايي كه احتياج به نيروي كارآمد براي تأمين معاش, توسعه منبع درآمد خود (كشاورزي و دامداري) و دفاع در مقابل تهاجم اقوام ديگر داشتند, اهميت داشته است. تاريخچه تعيين جنسيت جنين قبل از و در مقاله اي از نويسنده مفصلاً بيان شده است. در اين نوشتار Fushs و Cederquist تولد در مطالعه بسيار جالب اهم نكات آن را نقل مي كنم. قديمي ترين گزارش در اين باره مربوط به مصر يها است. نوشته هايي كه احتمالاً مربوط به 135 سال قبل از ميلاد مسيح است، روش تعيين جنسيت جنين را قبل از تولد چنين شرح م يدهد: دو كيسه يكي محتوي دان ههاي گندم و ديگري محتوي دانه هاي جو را به وسيله ادرار زن آبستن آبياري مي كردند؛ در مدت معين چنانچه دان ههاي گندم جوانه مي زد جنين را پسر و در صورت رشد دان ههاي جو جنين را دختر مي دانستند. چنانچه هيچ يك از دانه ها رشد نم يكرد دليل بر عدم آبستني م يبود. مدت زماني زهدان را دو شاخه مي پنداشتند و عقيده بر اين بود كه شاخه راست محل پرورش جنين پسر و شاخه چپ محل رشد جنين دختر است. اولين تلاشهاي علمي و عملي در سال 1937 با بررسي هورمونهاي ادرار مادر, كلرومتري بزاق, راديولوژي, ايمونولوژي و آمنيوگرافي صورت گرفت و بالاخره پس از كشف كروماتين جنسي در سال 1948 به وسيله دكتر بار و شاگرد وي برترام, با بررسي جسم بار در سلولهاي شناور مايع آمنيون وارد مرحله جديدي شد. در Shettles , در كپنهاك Fuchs و Riis در سال 1955 چهار گروه مختلف در چهار نقطه جهان و همكاران در مينياپوليس با استفاده از Makowski در اورشليم و Dahon و Sachs ,Serr , نيويورك كروماتين جنسي در سلولهاي مايع آمنيون در صدد تعيين جنسيت جنين برآمدند. از طريق بررسي كروماتين و در 21 مورد از 22 مورد ,Fuchs و Riis جنسي پيش بيني صحيح در 17 مورد از 18 مورد مايع مورد مطالعه و در ده مورد از ده مورد مطالعه Jacobson و Barter در 71 مورد از 75 مايع مورد مطالعه ,Emery تحت مطالعه گزارش شده است. به طور كلي دقت اين Amarose و در تمام 37 نمونه قابل بررسي در مطالعه Nadler * دكتر محمدحسن كريمي نژاد تهران, شهرك غرب, فاز 3، خ حسن سيف، انتهاي كوچه چهارم، پلاك 1143 آزمايشگاه پاتولوژي و ژنتيك كريمي نژاد – نجم آبادي 90 % گزارش شده است كه بين صفر تا 10 درصد اشكال به علت نقص تكنيك پيش آمده است. - پيش بيني 95 3 در سلولهاي كيسه آب جفت (آمنيون) در صدد Y جسم بار 2) و جسم ) X نگارنده و همكاران نيز با مطالعه جسم تشخيص جنسيت جنين پيش از تولد برآمدند. هيچ يك از روشهاي ياد شده نتوانست خيال خانواده ها را آرام و طبع ( جستجوگر پزشكان و پژوهندگان را قانع كند. (شكل 1 الف: ب: ج: شكل 1 - الف: جسم بار (كروماتين جنسي) به صورت توده پررنگ چسبيده به جدار هسته ديده م يشود. ب: كروماتين جنسي به صورت توده براق و شفاف با رنگ آميزي هيدروكيناكرين, روش فلورسنت چسبيده به جدار هسته ديده مي شود. ج: جسم به صورت توده فلورسنت گرد و كوچكتر از كروماتين جنسي در داخل سيتوپلاسم مشخص است (برگزيده از (Y) ايگرگ .( رفرانس شماره 3 بررسي و كشت سلولهاي آب كيسه جفت در سال 1903 مطالعه آب كيسه جفت (آمنيون) را براي كشف بيمار يهاي ارثي Balantine با اينكه پيشنهاد كرد, تا سال 1953 در اين زمينه تلاش علمي به عمل نيامد, چون مايع آمنيون را فقط مايعي جهت حفاظت جنين از ضربه هاي مكانيكي مي پنداشتند. اولين كاربرد مايع آمنيون براي تشخيص و كنترل اريتروبلاستوز 1955 به وسيله چندين گروه براي تعيين جنسيت جنين از طريق - جنين در سال 1951 بود, سپس در سالهاي 60 90 % با - بررسي جسم بار (كروماتين جنسي) سلولهاي شناور در مايع مورد استفاده قرار گرفت. اين روش تا 95 در Berg و Steel واقعيت هماهنگي داشت. اولين كشت سلولهاي مايع آمنيون و تعيين جنسيت جنين به وسيله سال 1966 و اولين مورد تشخيص تريزومي 21 (سندرم داون) يك سال بعد ( 1967 ) به وسيله ژاكوبسون و بارتر گزارش شد. سال بعد نادلر نشان داد از طريق اندازه گيري آنزيم سلولهاي مايع آمنيون م يتوان هشت بيماري متابوليك مادرزادي را تشخيص داد. دكتر كان تشخيص پيش از تولد بيماري تك ژني (كم خوني داسي شكل) را از طريق بررسي ساختار مولكولي هموگلوبين جنين در سال 1972 گزارش كرد. پيدايش روشهاي رنگ آميزي نواري 4 سيتوژنتيك و كاربرد ژنتيك مولكولي در تشخيص بيماري هاي تك ژني و تعيين جهشهاي ژني موجب رشد سريع تشخيص پيش از تولد و مقبوليت عمومي آن شد. در اوايل دهه هشتم قرن بيستم اكثر مراكز پزشكي معتبر در صدد تأسيس بخش تشخيص پيش از تولد برآمدند. در ايران نيز عده اي از همكاران در زايشگاه حمايت مادران و نويسنده كه در آن زمان مسؤوليت بخش پاتولوژي و ژنتيك بيمارستان زنان (جهانشاه صالح ) را برعهده داشت براي تأسيس چنين مركزي تلاش زيادي كردند, ولي متأسفانه قبل از اينكه اين تلاشها به نتيجه برسد, جنگ تحميلي مانع اجراي 1985 ) پس از شركت در هجدهمين همايش سالانه انجمن ژنتيك ) اين هدف شد. پس از آن در بهار سال 1364 اروپايي در جزيره كرفو (يونان) و بازديد از بخش ژنتيك باليني بيمارستان سوفيا, طي قرارداري با خانم مارگريت متاتوكسوتو مقرر شد در موارد ضروري, نمونه آمنيون در ايران تهيه و براي بررسي ناهنجاري هاي كروموزومي به بخش تحت نظر او ارسال شود. سرانجام اولين نمونه در بهار سال 1365 به آتن ارسال شد. 1- X Body (Barr Body) 2- Y Body 3- Banding موارد لزوم انجام تشخيص پيش از تولد سن بالاي مادر ( 35 ≤ سال) سابقه داشتن فرزند با اختلال كروموزومي يكي از والدين حامل اختلال كروموزومي باشد باشد X مادر حامل ژن جهشي وابسته به جنين در معرض خطر بيماري ارثي يا ناهنجاري قابل تشخيص با امكانات موجود باشد 1 يا بيش از آن نشان مي دهد. / ناموزوني آلفا فيتوپروتئين يا آزمايش هاي غربال گري خطر را 250 سابقه برخورد مادر با عوامل تراتوژن آزمايش هاي معمول در پزشكي الف) اقدامات غيرتهاجمي: سونوگرافي هر آزمايش ديگر كه بر روي نمونه اي كه به طور طبيعي از بدن خارج مي شود. مانند ادرار، مدفوع، بزاق خون گيري از وريدهاي سطحي راديولوژي ب ) تهاجمي (نمونه برداري) و همكاران در سال 1969 Walknowska جدا كردن سلولهاي جنيني از خون مادر: اين فكر نخستين بار توسط شدند ايجاد XY زماني كه در كشت و مطالعه خون مادر حامل جنين پسر, متوجه سلولهايي با ساختار كروموزومي 0 درصد / 0 تا 3 / در سال 1971 و سايرين نيز به اين نتيجه رسيدند كه 1 Trubuchet و de Grauchy شد. سپس سلولهاي شناور در خون مادر منشاء جنيني دارند و همكاران در سال 1997 نشان دادند كه در پلاسما و سرم Lo : جنيني در پلاسماي خون مادر DNA بررسي جنين وجود دارد و مقدار آن با پيشرفت آبستني به تدريج افزايش مي يابد. مطالعات بعدي نشان DNA خون مادر در زمان DNA , داد بر خلاف سلولهاي جنيني كه ممكن است مدتها بعد از ختم بارداري در خون مادر ديده شوند كوتاهي از سرم خون مادر حذف مي شود. 3. نمونه برداري از جفت: تاريخچه اي نسبتاً كوتاه دارد. در اوايل دهه 1980 ميلادي تشخيص پيش از تولد از طريق آمنيوسنتز مقبوليت عام و كاربرد فراوان يافت. چون در آن زمان معمولاً آمنيوسنتز از هفته 16 به بعد انجام م يشد و نمونه جفت را براي تشخيص پيش از تولد Mohr گزارش نهايي معمولاً يك ماه به طول مي انجاميد, پروفسور 1% مي باشد. /5- 12 انجام مي گيرد و خطر سقط و عوارض 2 - پيشنهاد كرد. نمونه برداري معمولا″ هفته 10 4. آمنيوسنتز: كشيدن آب كيسه جفت و مجموعه تحقيقاتي را كه بر روي آب يا سلولهاي موجود در آن 14 و خطر بروز سقط در مطالعه ما كمتر از - (آمنيوسيت) انجام مي گيرد آمنيوسنتز م ينامند. زمان مناسب هفته 20 %1 مي باشد. باشد, تزريق آمپول روگام توصيه مي شود. Rh+ و شوهر Rh− در مواردي كه فرد باردار 1 ميلي ليتر از مايع اوليه را قبل از آنكه سرنگ پر شود بيرون -1/ چنانچه سرنگ اول حاوي خون باشد بهتر است 5 10 مي باشد و مقدار لازم تا 20 ميلي ليتر مي باشد. ml ريخت. توصيه ما تهيه نمونه در دو سرنگ 5. نمونه برداري از خون بند ناف 5 : در گذشته نمونه برداري خون از طناب نافي 6 مستلزم انجام فيتوسكپي و مشاهده جفت و جنين بود. در مامايي امروز نمونه برداري از خون بند ناف تحت هدايت سونوگرافي و از طريق جدار شكم انجام مي شود. پنروز در سال 1933 سن مادر را يكي از عوامل مهم در بروز ناهنجاري هاي كروموزومي به ويژه سندرم 1 و معادل خطر انجام آمنيوسنتز كه در دهه هاي / داون دانست. احتمال بروز سندرم داون براي بادار 35 سال 250 هفتم و هشتم كوركورانه (سونوگرافي قادر به تعيين وضع جنين نبود)، برآورد شد. لذا سن 35 سال و بالاتر از آن بود. ولي در عمل متوجه شد چنانچه بدين منوال رفتار شود فقط 30 % از Invasive معياري براي انجام آزمايشات سندرم داون را تشخيص مي دهند و 70 % ديگر كه در سنين زير 35 سال اتفاق مي افتد فراموش مي شود. لذا از اوايل سال 1985 توصيه شد براي كليه بانوان باردار در هر سن آزمايش هاي غربال گري انجام شود. ساخته مي شود. اين پروتئين در ابتداي بارداري ( 1 αFP آلفا-فيتوپروتئين پروتئيني است كه با تنظيم ژن تا 2 ماهگي) در كيسه زرده و سپس در كبد جنين ساخته مي شود و ب هتدريج تا هفته بيستم مقدار آن در مايع آمنيون و خون جنين افزايش مي يابد و سپس رو به زوال مي گذارد. آلفا -فيتوپروتئين آمنيون از طريق ارتباط خوني سرم مادر افزايش مي يابد و ممكن αFP بين مادر و جنين وارد سرم مادر م يشود. با پيشرفت سن بارداري سطح است از حد معمول نيز تجاوز كند. در سال 1972 ، دكتر بروك 7 و همكارانش متوجه بالا بودن مقدار آلفا- شدند. در اواخر دهه 1970 ، اندازه گيري (NTD) فيتوپروتئين در سرم مادر حامل جنين مبتلا به نقص كانال نخاعي در سرم مادر، به عنوان نشانگر خوبي براي تشخيص نقص كانال نخاعي، رايج شد. αFP سطح سرم مادر در موارد جنين مبتلا به نشانگان داون ب هطور مشخصي αFP در سال 1984 مشخص شد مقدار β-) و بالا رفتن سطح هورمون گونادوتروپين جفتي αFP پايين مي آيد. در همان سال ها ارتباط بين سطح پايين و پايين بودن مقدار استراديول آزاد در سرم مادر مورد توجه قرار گرفت و از آزمايش سه گانه به عنوان نشانگر (hCG مفيدي براي شناسايي جنين هاي مبتلا به اختلال كروموزومي، به ويژه نشانگان هاي داون و ادوارد، استفاده شد. در در سرم مادران انجام شد، سه مورد αFP مركز ما در ميان 100 مرد آمنيوسنتز كه صرفاً ب هعلت پايين بودن سطح %3 ) اختلال كروموزومي نامتعادل شناسايي شد. ) آزمايش سه گانه 8 با توجه به سن مادر، اندازه گيري سه نشانگر آلفا-فيتوپروتئين، هورمون گونادوتروپين آزاد جفتي و استراديول آزاد در فاصله زماني هفته 15 تا 19 بارداري قابل اجرا است. در نشانگان داون، تريزومي 18 و برخي ديگر از ناهنجاري هاي بالا است. اگر با توجه به سن مادر، اين β-hCG كروموزومي، سطح آلفا -فيتوپروتئين و استراديول پايين و سطح آزمايش سه گانه خطر بروز ناهنجاري كروموزومي را 1 در 250 يا بالاتر نشان دهد، انجام آزماي شهاي تهاجمي پيشنهاد مي شود. اين بررسي مي تواند 70 % از موارد نشانگان داون را با احتمال 5% آزمايش مثبت كاذب تعيين كند. در آمنيوسنتز انجام شده در 1486 بانوي باردار كه بر اساس آزمايش س هگانه، خطر بروز ناهنجار يهاي كروموزومي 1%) اختلال كروموزومي تشخيص داده شد كه شامل / معادل يا بيش از 1 در 250 تخمين زده شده بود، 27 مورد ( 8 5 Percutaneous Umbilical Cord Blood Sampling 6 Umbilical cord 7 Brock 8Triple Test 3 مورد تريزومي پارسيل، 2 مورد نشانگان كلاين فلتر و يك مورد ، 18 مورد نشانگان داون، 3 مورد تريزومي 18 نشانگان ترنر بود. آزمايش چهارگانه (كواد) 9 10 ، به آزمايش سه گانه حساسيت 11 آزمايش افزايش A با افزودن نشانگر ديگري، با عنوان اينهيبين مي يابد و براي نشانگان داون به 80 % مي رسد. در بين 1275 بانوي باردار كه آزمايش چهارگانه مثبت (يعني احتمال 2%) ديده شد كه شامل 22 / بروز ناهنجاري كروموزومي معادل يا بيش از 1 در 250 ) داشتند، 31 جنين مبتلا ( 4 2 مورد تريزومي پارسيل، 2 مورد نشانگان كلاين فلتر، يك مورد تريزومي ، مورد نشانگان داون، 2 مورد تريزومي 18 و يك مورد تريپلوئيدي بود. X 13 ، يك مورد تريزومي آزمايش پنج گانه 12 اولين بار، دكتر كول 13 و همكاران، در سال 1999 ، با افزودن نشانگر ديگري ب هنام آنتي ژن مهاجم 6% بهبود بخشيدند. در آزمايش پنج گانه - 14 حساسيت غربالگري براي نشانگان داون را 7 (ITA) تروفوبلاست نيز اندازه گيري و با توجه به سن مادر، احتمال ITA سطح ،A استراديول آزاد و اينهيبين ،β-hCG ،αFP علاوه بر بروز نشانگان داون و ساير ناهنجار يهاي كروموزومي مشخص م يشود. اين آزمايش از هفته 14 تا 22 بارداري قابل انجام است و در ايران هم امكان انجام آن فراهم آمده است. بهترين زمان براي انجام آزمايش هفته 15 بارداري است. غربالگري در سه ماهه اول بارداري پيشرفت هايي كه در فناوري سونوگرافي و انجام آزمايش هاي بيوشيميايي معمول در بررسي هاي اختلالات و ناهنجار يهاي كروموزومي به عمل آمد، پزشكان پژوهشگر را DNA ژنتيك ناشي از تغييرات ساختار بيوشيميايي بر آن داشت كه غربالگري جنين را هرچه زودتر شروع كنند. اولين گزارش مربوط به تشخيص نشانگان داون با استفاده از سونوگرافي در ابتداي دهه 1990 گزارش شد. در سال 1992 ، موضوع خيز پشت گردن 15 مطرح شد. يكي از نشانه هاي مهم براي تشخيص جني نهاي دچار نشانگان (NT) امروز اين يافته با عنوان شفافيت پشت گردن به عنوان نشانگر اصلي در 99 % جنين هاي مبتلا به داون در اواخر سه ماهه اول ديده (NT) داون است. اين نشانه مي شود. هر چند بايد توجه داشت كه اين حالت در اختلالات قلبي، سندرم ترنر، سندرم ادوارد و بسياري اختلالات 1 ميلي متر در / كروموزومي ديگر نيز ديده مي شود. در نيمي از موارد اين هاله روشن به تدريج افزايش مي يابد و از 2 1 ميلي متر در 13 هفته و / 45 ميلي متر است) به 5 (CR) هفته يازدهم (كه فاصه نوك سر تا برآمدگي استخوان ران به 82 ميلي متر مي رسد) افزايش مي يابد. افزايش قطر اين هاله روشن احتمال خطر ابتلاء جنين CR 6 روز (كه طول را به تريزومي 21 افزايش مي دهد. 17 ، و همكاران، علاوه بر (FMF) بر اساس مشاهدات نيكولايدز 16 ، بنيان گذار بنياد پزشكي جنيني نشانگان ترنر) نيز سونوگرافي نيز كمك كننده است. ) X نشانگان داون در تريپلوئيدي، تريزومي 18 و مونوزومي 9Quadruple (Quad) 10Inhibin A 11 Sensitivity 12 Penta Marker 13 Cole 14Invasive Trophoblast Antigen 15 Nuchal Edema 16 Nicolaides et al 17 Fetal Medicine Foundation آزاد β-hCG 18 و PAPP-A همراه كردن يافته هاي سونوگرافي و تغييرات بيوشيميايي سرم مادر با نشانگرهاي %90 اختلالات مهم كروموزومي جنين را با 5% مثبت كاذب، به شرط آنكه سونوگرافي توسط سونوگرافيست دور هديده انجام شود و دقت آزمايش ها در حد استاندارد باشد، مشخص مي كند. در بين 1436 بانوان باردار كه به علت احتمال خطر بيش از 1 در 250 در غربا لگري سه ماه هاول بارداري 1%) به ناهنجاري هاي كروموزومي دچار بودند كه شامل 11 مورد نشانگان داون، / آمنيوسنتز شده بودند، 21 جنين ( 5 6 مورد تريزومي 18 ، سه مورد تريزومي پارسيل و يك مورد نشانگان ترنر بود. جدول 5 نتايج سيتوژنتيك حاصل از آمنيوسنتز را در گرو ههاي سني مختلف، بر حسب آزمايش غربالگري، نشان مي دهد. بيشترين ميزان تشخيص مثبت 14 %) و پس از آن، غربالگري در س هماهه اول / هماهنگ با يافته سيتوژنتيك (كاريوتايپ) مربوط به سونوگرافي ( 3 1%) بود. / 2%) و نشانگرهاي سه گانه ( 8 / بارداري ( 10 %)، آزمايش نشانگرهاي چهارگانه ( 4 لازم مي دانم از كليه همكاران ارجمند كه در نهايت صميميت و تلاش امكان انجام اين مطالعات را فراهم نموده اند صميمانه تشكر و قدردارني نمايد. 18