پيشگيري از خطاي آزمايشگاهي در بررسي هاي ژنتيك و مسائل اخلاقي مرتبط: گزارش موردي

Prevention of laboratory errors in genetic study and related ethical issues: a case report

بروز خطا در ارائه خدمات سلامت، پديد ه اي آسيب رسان و در بعضي موارد جبران ناپذير است. خطاهاي پزشكي تهديدي براي رفاه و سلامتي بيمار بوده و تا حد ممكن نبايد اتفاق بيفتند. بيشتر خطاهاي پزشكي، صدمات كمي به انسان مي زنند؛ اما بعضي از آن ها منجر به زيان هاي جبران ناپذير مي گردند. اين گزارش به توصيف يك مورد خطاي آزمايشگاهي در نتيجه آمنيوسنتز، طي بررسي ژنتيك در دوران بارداري، مي پردازد كه نتيجه نامفهوم و نامطلوب تست نگراني و سر درگمي را براي مراجع و خانواده به همراه داشته است. توجيه نشدن كاركنان و پزشكان در مورد خطاهايي كه مرتكب مي شوند و رويكرد نامناسب در مواجهه با آن ها باعث ايجاد و تداوم فرآيندهاي اشتباه مي گردد. مطالعات نشان داده است كه گزارش اين قبيل موارد و همچنين تغيير رويكرد از سنتي به سيستمي در مواجهه با انواع خطاهاي پزشكي مي تواند در كاهش تكرار اين گونه خطاها موثر باشد.

Errors in health care services may cause irreversible harm in some cases. Medical errors are a threat to the welfare and health of the patient and their family and should be prevented. The majority of medical errors have little impact on human health, but some of them cause huge losses. This report describes a case of laboratory error in amniocentesis during pregnancy in which uncertain test result caused anxiety and lots of concern for the family. Inappropriate approach to medical error causes more errors to happen. Studies have shown that appropriate reporting and shift from traditional to systematic approach are important factors in reducing the frequency of medical errors.