شناسايي و اولويت بندي عوامل موثر بر بروز خطاهاي انساني در بخش سلامت: مطالعه مروري منظم

Identifying and Prioritizing the Factors Affecting on the Human Errors in Health Care: Systematic Review

سابقه و هدف: با وجود تلاشهاي مداوم براي كاهش خطاهاي انساني در سيستم هاي مختلف، اشتباهات و رفتار نا ايمن علت اصلي وقوع حوادث در محيط كار مي باشد. مراكز درماني و بيمارستان ها يكي از مكان هايي است كه رخداد خطاي انساني در آن به وفور امكان پذير است. بنابراين يك مرور سيستماتيك مطالعات گذشته، بهترين راه براي به اشتراك گذاشتن يافته هاي مفيد مطالعات و در دسترس قرار گرفتن گرايشات مطالعات آينده در زمينه خطاي انساني مي باشد. روش بررسي: جستجوي الكترونيكي از پايگاه هاي اطلاعاتي پايگاه هاي اطلاعاتي مورد نظر صورت گرفت. اين مقالات از پايگاه هاي Pubmed، Scopus، Web of Science از ابتداي تاسيس آنها صورت گرفت. كليد واژه هاي مورد استفاده شامل (Performance shaping factors o‎r PSF) an‎d (human error o‎r human errors) an‎d (health care o‎r health system o‎r health section) بود. يافته ها: پس از جستجو 6800 چكيده مقاله يافت شد. 5327 عنوان مقاله به دليل اينكه در راستاي اهداف مطالعه و معيارهاي ورود به مطالعه نبودند، حذف شدند. پس از بررسي 1473 چكيده به صورت مستقل توسط دو نفر محقق، 81 متن مقاله انتخاب و با مطالعه دقيق آنها در نهايت 30 مقاله در راستاي كامل موضوع مورد مطالعه انتخاب شدند. نتيجه گيري: با تحليل نتايج مشخص شد سه عامل كمبود مهارت (1/12%)، نامناسب و ناكافي بودن تجهيزات (1/11%) و كمبود تجربه (1/11%) سه عامل اصلي اثر گذار در بروز خطاهاي انساني مي باشند. بيشترين و كمترين انواع خطاها به ترتيب به خطاي اجراي عمل (30%) و خطاي بازيابي (3/13%) بود.

Background and Objectives: Despite continuous efforts to reduce human error in various systems, unsafe errors and behaviors are the main cause of incidents in the workplace. Hospitals are one of the places where human error events are abundant. Therefore, a systematic review of past studies is the best way to share the useful findings of studies and the availability of future studies in the field of human error. Materials and Methods: The electronic search of databases in Persian and English was done in three months from the beginning of the establishment of the databases. These articles were searched from PubMed, Scopus, web of science databases, and using the (or human) o‎r (human error) an‎d (health care o‎r health section) performance shaping factors (OR PSF). Results: After searching, 6800 abstracts were searched. 5327 articles were excluded because they were not in line with the study objectives and inclusion criteria. Then 1473 abstract articles were independently studied by two researchers and the unrelated studies were excluded. 81 articles were independently reviewed by two researchers. Finally, 30 articles were fully in the study. Conclusion: The lack of skills and experience (26.6%), drug misconception (13.33%), negligence in treatment (10%), error of delay and error, and failure to implement the proper protocol for each share were equal (6.66%), security issues and Organizational culture and lack of complete patient examination, system failure, calibration and error selection, and diagnostic error and lack of information and error in implementing regulations (3.33 percent) also had a similar effect.