شناسايي خطاهاي انساني و بررسي فاكتورهاي درو ن سازماني مؤثر بر بروز خطا درصنعت گاز

Identification of Human Errors and Effective Intra-organizational Factors in Failure Occurrence in Gas Industry

سابقه و هدف: نگاه تخصصي به حوادث رخ‌داده در صنايع مختلف نشان داده است كه مبناي ايجاد حوادث تنوع زيادي نداشته و خطاهاي انساني عامل اصلي وقوع اكثر حوادث مي‌باشد. بنابراين شناخت الگو و ريشه‌يابي علل بروز خطا يك رويكرد مهم در درك و بهبود مديريت ايمني در صنايع مي‌باشد. اين مطالعه باهدف بررسي خطاهاي انساني و عوامل درون‌سازماني مؤثر بر بروز خطا در حوادث منجر به فوت صنعت گاز ايران با استفاده از روش آناليز فاكتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم انجام شد. روش بررسي: روش آناليز فاكتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم ساختار سلسله مراتبي دارد و 19 طبقه از عوامل سببي (خطاهاي فعال و نقايص نهفته) را در چهار سطح، اعمال ناايمن (سطح اول)، پيش شرايط براي اعمال ناايمن (سطح دوم)، نظارت و سرپرستي اعمال ناايمن (سطح سوم)، تأثيرات سازماني (سطح چهارم) طبقه‌بندي مي‌كند. در اين مطالعه گزارش حوادث منجر به فوت صنعت گاز ايران (سال 95-87) با استفاده چك ليست‌هاي سطوح چهارگانه چهارچوب اصلي روش آناليز فاكتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم و همچنين چك‌ليست‌هاي تدوين‌شده توسط وزارت دفاع ايالات‌متحده در چهار سطح مذكور موردبررسي قرار گرفت. يافته‌ها: نتايج بررسي خطاهاي انساني بر اساس روش آناليز فاكتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم نشان داد در بين عوامل درون‌سازماني 34/2 درصد از علل در سطح اعمال ناايمن، 26/3 درصد در سطح نظارت ناايمن، 22/4 درصد در سطح پيش شرايط براي اعمال ناايمن و 1/17 درصد در سطح تأثيرات سازماني قرار داشتند. نتيجه‌گيري: حضور درصد بالاي فاكتورهاي مربوط به خطاها، تخلفات و نظارت ناايمن در نتايج حاصل از مطالعه‌ي حاضر، نشان‌دهنده‌ي نياز به تمركز بيشتر و ارزيابي دقيق‌تر اين گروه‌ها و تدوين استراتژي بهبود كارآمد است. همچنين نتايج نشان داد روش آناليز فاكتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم ، مي‌تواند به‌طور سيستماتيك جهت شناسايي خطاهاي انساني و علل وقوع آن در محدوده‌ي سازمان و برقراري مداخلات ايمني مؤثر و هدفمند در صنايعي نظير صنعت گاز مورداستفاده قرار گيرد.

Background and Objectives: Specialized attention to accidents in various industries has shown that human errors are the main cause of the most of them. Therefore, recognizing the pattern and root causes of the errors are the important approach in understanding and improving safety management in the industry. This study aimed to investigate human errors and effective intra-organizational factors in failure occurrence by using the Human Factors Analysis and Classification System Technique in Iranian gas industry. Materials and Methods: The Human Factors Analysis and Classification System Technique has a hierarchical structure with 19 categories of causative factors (active errors and Hidden Defects) in four levels including, unsafe acts (first level), pre-conditions for unsafe acts (second level) ، unsafe supervision (third level) and organizational impacts (fourth level). In this study, the report of the events leading to the death of the Iranian gas industry from 2008 to 2016 was analyzed by using the main framework Human Factors Analysis and Classification System as well as the checklist developed by the US Department of Defense at four levels was studied. Results: The results of human error analysis based on Human Factors Analysis and Classification System showed that among Intra-organizational Factors 34.2% of causes were categorized in unsafe acts level, 26.3% in unsafe monitoring level, 22.4% in pre-conditions level for unsafe acts and 17.1% was at the level of organizational influences. Conclusion: The presence of high percentage of factors related to human errors, violations, and unsafe monitoring in the results of the present study indicated the need for further focus, accurate assessment and formulation of effective recovery strategies. Also, the results showed that the Human Factors Analysis and Classification System can be used systematically to identify human errors and the causes of its occurrence within the organization and establishing effective and targeted safety interventions in industries such as gas industry. Keywords: Human error, Intra-organizational factors, Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), Gas industry