پيش بيني و تحليل خطاي انساني اپراتورهاي اتاق كنترل پست هاي 400 كيلو ولت و اثر بخشي راهكارهاي پيشنهادي

Prediction and Analysis of Human Errors in Operators of Control Rooms at 400 kV Posts and the Effectiveness of the Proposed Measures

زمينه و هدف: امروزه، انسان به عنوان طراح، برنامه ريز و كاربر سيستم ها، تجهيزات و ماشين آلات نقش بسيار مهمي در ايمني آن ها دارد. در يك سيستم پيچيده، رفتار كاربر، داراي پتانسيل بروز اشتباهاتي است كه مي تواند توانمندي سيستم را تحت تاثير قرار دهد. در پژوهش حاضر خطاهاي انساني اپراتورهاي پست هاي 400 كيلوولت شناسايي، تحليل و اثربخشي راه كارهاي كاهش آن بررسي گرديده است. روش بررسي: پس از شناسايي مشاغل كليدي اثرگذار بر پايداري صنعت برق، شغل اپراتور پست هاي 400 كيلوولت به عنوان پست حساس و كليدي انتخاب گرديد و با استفاده از روش تحليل سلسله مراتبي وظايف (HTA) تحليل گرديد. همچنين با استفاده از روش تحليل نظام مند، پيش بيني و كاهش خطاي انساني(SHERPA) ، خطاهاي احتمالي اپراتور پيش بيني، تحليل و اثربخشي راه هاي كنترل آن مطالعه شد. يافته ها: نتايج بدست آمده نشان داد كه در 107 مورد خطاي پيش بيني شده در 6 وظيفه اصلي و 61 زيروظيفه اپراتور كنترل پست 400 كيلوولت، بيشترين نوع خطا، خطاي عملكردي و بيشترين خطاي پيش بيني شده مربوط به وظيفه انجام مانور مي باشد. نتايج همچنين نشان داد كه حدود 95 درصد از ريسك هاي ناشي از خطاهاي شناسايي شده، در سطح غير قابل قبول و نامطلوب هستند. درصورت بكارگيري روش هاي كنترلي پيشنهادي پيش بيني مي گردد ريسك هاي غير قابل قبول به صفر و ريسك هاي نامطلوب به 7.5 درصد كاهش يابد. بحث و نتيجه گيري: با روش تحليل نظام مند پيش بيني و كاهش خطاي انساني (SHERPA) مي توان خطاهاي انساني در اتاق هاي كنترل را شناسايي و تحليل كرد و آن ها را كاهش داد.

Background and aims: Human being as the designer, programmer, and operator of systems, equipment and machineries plays a significant role in their safety at present time. In a sophisticated system, the operators’ behavior has the potential of errors that can influence the capability of the system. In the present study, human errors of 400 kV posts were identified, analyzed and their reduction due to the application of proposed control measures were predicted. Methods: After identification of key jobs affective on electric industry’s stability, the operator of 400 kV posts was selected as the sensitive and key joband analyzed using Hierarchical Task Analysis (HTA). The operator’s probable errors and their reduction were predicted using Systematic Human Error Reduction and Prediction (SHERPA). Results: The results revealed that in 107 predicted errors at 6 main tasks and 61 sub tasks of 400 kV posts, the most frequent type of error was action error and the maximum predicted error was related to maneuvering task. The results also showed that about 95% of identified risks from errors were at unacceptable and undesirable level. It was predicted that if the recommended control measures were applied the unacceptable and undesirable risks would be reduced to 0 and 7.5% respectively. Conclusion: It is possible to predict, identify and reduce the human errors in control rooms using SHERPA.