شناسايي خطاهاي انساني در اپراتورهاي اتاق كنترل با استفاده از تكنيك HEIST در يك شركت نفتي

Identification of the human errors in control room operators by application of HEIST method (case study in an oil company

زمينه و هدف: با توجه به نقش خطاهاي انساني در بروز حوادث فاجعه بار در اتاق هاي كنترل و عدم اثربخشي تكنيك هاي كلاسيك شناسايي خطر در شناسايي دقيق خطاهاي انساني، بايد از روش هاي تخصصي در شناسايي خطاهاي انساني استفاده نمود، به همين دليل اين پژوهش، با هدف شناسايي خطاهاي انساني در اتاق كنترل يك شركت نفتي با استفاده از روش HEIST انجام شده است. روش بررسي:مطالعه حاضر، يك مطالعه مورد پژوهي از نوع كيفي است كه در سال1390 با استفاده از روش HEIST انجام شده است. براي جمع آوري اطلاعات مورد نياز از روش Walking-Talking Trough، براي طبقه بندي مراحل تصميم گيري از مدل «Rose&Rose»، براي طبقه بندي عوامل موثر بر بروز خطا از طبقه بندي «Kirwan» و براي شناسايي انواع خطاها از مدل SRK استفاده شده است. يافته ها:در مجموع300 خطاي انساني شناسايي شده است. در اين ميان سه عامل«تعامل با كنترلگرها و نشانگرها»، «دستورالعمل ها» و «آموزش و تجربه» به تنهايي71درصد از عوامل موثر در بروز خطاي انساني در اپراتورهاي اتاق كنترل را به خود اختصاص داده اند. همچنين90درصد از خطاهاي انساني به تنهايي در مراحل «اجراي راهكار»، «مشاهده سيستم» و «انتخاب فرضيه» رخ داده است. نتيجه گيري: نتايج مطالعه حاضر با آشكار ساختن انواع سناريوهاي احتمالي مربوط به خطاهاي كاربران اتاق كنترل و پيامدهاي نامطلوب ناشي از آن، بر وجود نقاط ضعف متعدد و ضرورت بكارگيري همزمان كنترل هاي مهندسي و مديريتي به منظور كاهش خطاهاي انساني در سيستم مورد مطالعه تاكيد مي كند.

Background and aims: Considering the role of human errors in the incidence of catastrophic events in control rooms and also Lack of effectiveness of classical techniques to identify the human errors, special techniques are required for identification of human errors. Therefore, this study aimed to identify human errors in the control room in an oil company Using HEIST Technique. Methods: The present study is a case study of qualitative research that was conducted with using HEIST Technique. Collection of the required information has been done with Walking-Talking Trough and «Rose & Roses» model that is used for classification the decision-making process. «Kirwan» model is used for classification of factors that are involved in human errors and Types of errors have been detected with the SRK Model. Results: Overall, 300 human errors has been detected. Of which, «interactions with controllers and indicators»,«instructions» and «training and experience» alone causes 71 percent of human errors in control room operators. In addition, 90% of human errors were related to the "stages of implementation of the solution", "observing system" and "selection hypothesis". Conclusion: The results of this study showed a variety of possible scenarios resulting from human errors and their unintended consequences.These results emphasize that there are several weaknesses suggesting the implementation of both engineering and administrative controls simultaneously to reduce human errors.