معرفي روش رويكرد مهندسي در ارزيابي كمي خطاي انساني: مطالعه موردي در فرايند صدور پروانه كار در يك صنعت پتروشيمي

Introduction of engineering approach technique in quantitative human error assessment; case study in permit to work system of a petrochemical plant

پروانه كار يك سيستم مجوز كتبي براي كنترل خطرات فعاليتهاي بالقوه خطرناك است. اگر چه اين سيستم به منظور تامين ايمني و هماهنگي در بين فعاليتهاي كاري مختلف براي اجتناب از تناقض به كار مي رود، ولي خود مستعد خطاي انساني است. هدف از اين مطالعه ارزيابي كمي احتمال خطاهاي انساني در وظايف شغلي فرايند صدور پروانه كار در يك صنعت پتروشيمي بود. روش بررسي: در اين مطالعه توصيفي مقطعي، ابتدا وظايف شغلي فرايند صدور پروانه كار با استفاده از روش واكاوي سلسله مراتبي (HTA) مورد واكاوي قرار گرفت. سپس عوامل موثر بر خطاهاي انساني در هر كدام از وظايف شغلي شناسايي شدند و با استفاده از آنها احتمال سبك هاي رفتاري مهارت بنيان (S.B)، قانون بنيان (R.B) و دانش بنيان (K.B) تعيين گرديد. در نهايت با استفاده از روش رويكرد مهندسي احتمال خطاهاي انساني برآورد گرديد. يافته ها: بيشترين و كمترين ميزان احتمال خطاي انساني در بين وظايف شغلي صدور پروانه كار به ترتيب مربوط به وظيفه شغلي آزمايش گازهاي قابل اشتعال (با احتمال 38%) وآزمايش گازهاي سمي و تست اكسيژن (با احتمال 4/49%) بود. در بين سبك هاي رفتاري نيز بيشترين و كمترين احتمال به ترتيب مربوط به سبك رفتاري مبتني بر دانش (با احتمال 60%) و سبك رفتاري مبتني بر مهارت (با احتمال 7/14%) بود. در مجموع ميانگين احتمال خطاهاي انساني در وظايف شغلي صدور پروانه كار0/1465 برآورد شد. نتيجه گيري: روش رويكرد مهندسي مي تواند به عنوان يك روش كاربردي در ارزيابي احتمال خطاهاي انساني در فرايندهاي كاري موثر مورد استفاده متخصصين ايمني و فاكتورهاي انساني قرار گيرد.

Background and aims: Permit to work (P.T.W) is a formal written system to control certain types of work which are identified as potentially hazardous. Although P.T.W is a means of safety system and coordinating different work activities to avoid conflicts, it may be susceptible for human error. The purpose of this study was quantitative human error assessment using engineering approach in P.T.W in a petrochemical plant. Methods: In this cross-sectional study, P.T.W procedure was analyzed using Hierarchal Task Analysis (HTA). Then, performance shaping factors were identified and were used to estimate the probability including skill based (S.B), rule based (R.B) and knowledge based (K.B) behaviour modes. Finally, human error probability in all P.T.W tasks was estimated using engineering approach. Results: Maximum and minimum probability of human error were for flammable gas testing (0.38) and toxic gas and oxygen testing (0.0449) respectively. Among behavioral modes, maximum and minimum probability were for K.B (0.60) and S.B (0.0714) respectively. The total human error probability for all job tasks of P.T.W, was estimated 0.1465. Conclusion: Engineering approach technique, as a practical method, could be applied by safety and human factor specialists for quantification of human error probability in work processes.