استفاده از تكنيك SHERPA جهت واكاوي خطاهاي كادر درماني بخش اورژانس بيمارستان حضرت اميرالمومنين شهرستان سمنان

Using SHERPA technique to analyze errors of health care staff working in emergency ward of Amiralmomenin hospital, Semnan

زمينه و هدف: خطاهاي انساني از جمله علل ايجاد حوادث در مشاغل پزشكي مي باشد كه باعث تحميل هزينه هاي گزافي به جوامع مي-گردند. لذا مطالعه حاضر با هدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني با استفاده از تكنيك SHERPA در ميان پزشكان و پرستاران شاغل در بخش اورژانس يكي از بيمارستان هاي شهرستان سمنان انجام پذيرفت. روش بررسي: در پژوهش مورد پژوهي توصيفي حاضر ابتدا هدف و روش كار به پزشكان و پرستاران آموزش داده شد و سپس با استفاده از روش آناليز سلسله مراتبي وظايف(HTA) ، وظايف و زير وظايف مربوط به اين مشاغل شناسايي گرديد. در ادامه، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه كار براي تمامي كادر درماني شاغل در بخش اورژانس شامل 15 نفر پرستار و 8 نفر پزشك تكميل گرديد و نتايج به دست آمده مورد آناليز قرار گرفت. يافته ها: براساس نتايج به دست آمده، تعداد 359 خطا، شامل 128 خطا (65/ 35٪) مربوط به فعاليت هاي پزشك و 231 خطا (34/ 64٪) مربوط به فعاليت هاي پرستار شناسايي شدند. در مجموع خطاهاي عملكردي، بيشترين ميزان (65/ 52٪) و خطاهاي انتخابي، كمترين ميزان (9/ 8٪ ) خطاها را تشكيل دادند. بعلاوه، خطاهاي قابل قبول با تجديد نظر بيشترين درصد و خطاهاي غير قابل قبول، كمترين درصد درجه ريسك خطاها را تشكيل مي دهند. نتيجه گيري: با توجه به نتايج به دست آمده، در هر دو گروه شغلي، خطاهاي عملكردي (با بيشترين درصد فراواني) و در وظايف پزشك، خطاهاي بازيابي و در وظايف پرستار، خطاهاي بازبيني (با بيشترين درصد سطح ريسك نامطلوب) بايستي در اولويت كنترل خطاها قرار گيرند.

Background and aims: Human errors are of the most important causes of accidents in medical professions which impose exorbitant costs to the societies. Therefore, the present research was carried out in order to identify and evaluate human errors, using SHERPA technique, among physicians and nurses in emergency unit of one of the hospitals in Semnan. Methods: In this qualitative and cross-sectional study, first the aims and procedures were instructed to physicians and nurses and then using hierarchical task analysis (HTA), tasks and sub-tasks, related to these occupations, were determined. Next, based on the instruction of SHERPA, the work sheets were completed for 15 nurses and 8 physicians and the obtained data were analyzed. Results: According to results, 359 errors were identified including 128 errors (35.65%) related to physicians' tasks and 231 errors (64.34%) related to nurses' tasks. Overall, action errors obtained the highest value (52.65%) and selection errors obtained the lowest value (8/9%) among all errors. Moreover, acceptable errors (with modification) had highest percentage and unacceptable errors had lowest percentage of degree of errors' risk Conclusion: According to the results, in both occupations, action errors (with the most frequency) and for physicians' tasks retrieval errors and in nurses' tasks, checking errors (with the most percentage of undesirable risk level) should be considered as priorities for controlling the errors.