گزارش يك مورد خطاي سيستماتيك در تجويز خون

A case report of a systematic error in blood transfusion

سابقه و هدف در طي سال‌هاي اخير، يكي از شايع‌ترين علل مرگ و مير در اثر خطاهاي ناشي از انتقال خون، واكنش‌هاي هموليتيك انتقال خون بوده است. افزايش دقت در انتقال خون و كاربرد فن‌آوري‌هاي جديد، مي‌تواند در كاهش اين دسته خطاها بسيار مفيد واقع گردد. مورد مرد 19 ساله‌اي دچار تصادف و شكستگي استخوان‌هاي پا گرديد و در اتاق عمل تحت بيهوشي، عمل جراحي و تزريق خون قرار گرفت. در طي دوره پس از عمل در بخش مراقبت‌هاي ويژه بستري و دچار درجاتي از اختلالات تنفسي و هموديناميك شد و در نهايت، با انجام درمان‌هاي حمايتي بهبود پيدا كرد. در بررسي‌هاي بعدي، مشخص گرديد كه به بيمار فوق، خون با گروه غيرمتجانس تزريق شده بود. نتيجه گيري خطاهاي ناشي از انتقال خون همچنان به‌عنوان يك مورد مهم در نظام سلامت كشور ما ضايعاتي ايجاد مي‌كند كه اتخاذ رويكردهاي سيستماتيك در خصوص آن (همانند فعال كردن كميته‌هاي انتقال خون بيمارستاني) مي‌تواند به طرز مؤثري باعث كاهش عوارض گردد.

Background and Objectives Hemolytic transfusion reactions have been one of the most common causes of transfusion related mortalities and morbidities. Increased vigilance and use of newer technologies could lead in decreased rate of complications. Case A 19-year-old man with a broken leg, under anesthesia and surgery, received 2 packs of RBCs. Afterwards, he was admitted in the intensive care unit of the hospital for supportive care. Later assessments revealed that the transfused blood, though confirmed by the hospital blood bank, had not been really isogroup. Conclusions Transfusion related medical errors are still inducing a considerable rate of mortality and morbidity in our health system. Systematic approachesn (including enhancement of the role of hospital