كاربرد مدل مبتني بر تئوري سيستم‫ها در تحليل سيستماتيك (غيرخطي) حوادث- مطالعه موردي در يكي از صنايع خودرو سازي

The Application of Systems-Theoretic Accident Model and Process in the Systematic Nonlinear Analysis of Accidents in Car Industry

زمينه و هدف: امروزه براي تحليل حوادث مختلف، صدها روش معرفي شده است، از اين رو يكي از گام‫هاي موثر و اصولي در تجزيه و تحليل حوادث انتخاب شايسته و هدفمند روش آناليز حادثه است. روش­هاي سنتي تحليل حوادث در صنايع پيچيده، ديد جامع ­نگر ندارند و هر جزء از سيستم را به طور جداگانه بررسي مي­ كنند. لذا استفاده از روش­هاي سيستماتيك نوين براي رفع اين مشكلات مفيد مي‫باشد. مطالعه حاضر با هدف تحليل سيتماتيك يكي از حوادث شغلي منجر به مرگ در يك صنعت خودروسازي انجام گرفت. روش كار: مطالعه پژوهش موردي فعلي از نوع كيفي به منظور تحليل حوادث منجر به مرگ يك صنعت خودروسازي با استفاده از تكنيك سيستم مبتني بر تئوري سيستم‫ها Analysis Based System Theories در سال 1397 انجام گرفت. براي اجراي اين مطالعه ابتدا مستندات حوادث ناشي از كار بايگاني شده از سال 1387 تا 31 فروردين 1397 بررسي گرديد. سپس شرحي از هر يك از حوادث مشخص و محدوديت‫ها، سطوح سلسله مراتبي كنترل و اقدامات ناكافي كنترلي تعيين گرديدند و در نهايت ايمني سيستم در رابطه با هر حادثه ارزيابي شد. يافته‌ها: در تحليل حادثه فاكتورهاي مختلفي در سطوح مختلف سلسله مراتب در بروز حادثه دخيل بوده و اجزاء مختلف سيستم‌هاي فني- اجتماعي بر همديگر تاثير متقابل داشته اند و در ميان آنها اقدامات ناكافي واحد ايمني بالاتر بوده است. نتيجه‌گيري: تكنيك STAMP با ترسيم ساختار كنترلي به عنوان يك روش سيستماتيك براي تجزيه و تحليل اين حادثه فاكتورهاي متعددي را در بروز حادثه دخيل دانسته و برخلاف روش‫هاي سنتي عامل حادثه را يك جزء از سيستم قلمداد نمي‫كند، لذا مي­تواند به عنوان ابزار سودمندي در تحليل حوادث به خصوص در سيستم‫هاي پيچيده و حساس به كار رود.

Background & objectives: Hundreds of methods have been introduced to analyze various events. Hence one of the effective and principle steps in accident analysis is proper and targeted selection of accident analysis method. Traditional methods of accident analysis in complex industries are not comprehensive and examine each components of the system separately. So, the use of new systematic methods to overcome these problems may be beneficial. The aim of present study was systematic analyzing of one deadly occupational accident in a car industry. Methods: This qualitative case study of analysis of an accident leading to the death in a car industry was performed using systems-theoretic accident model and process (STAMP) in 2018. For this study, the documentation of work accidents archived from 2008 to 2012 was reviewed. Then, a description of each specific accident and constraint, hierarchical levels of control and inadequate control measures were determined, and ultimately the safety of the system was assessed in relation to each incident. Results: In analysis of the accident in assembly line, several factors were involved and interactions between various components of the socio-technical systems were effective in the incident, among which the insufficient measures of safety unit had the higher contribution. Conclusion: The STAMP technique, by determining a control structure, as a systematic approach for analyzing this incident, has included several factors in the incident and, unlike the traditional methods, has not consider the incident as a component of the system. Therefore, it can be used as a useful tool for accident analysis, especially in complex and sensitive systems.