جراحي «اشتباه»: از آنچه به اشتباه عمل كرديد چه خاطرهاي داريد؟ تا چه حد براي مطرح كردن اشتباه خود آمادگي داريد؟

Remember your Last "Wrong- Site Surgery"? Are You Prepared to Share Your Wrong Doing

پيش‌زمينه: انجام عمل جراحي در سمت يا محل اشتباه، يا برروي شخص اشتباه و يا عمل جراحي اشتباه، با وجود اينكه شايع نيستند ولي وقوع آن دهشتناك است. در اين مقاله، شيوع جراحي در «محل اشتباه» در بين اعضاي انجمن جراحي ارتوپدي ايران بررسي شده است. مواد و روشها: تعداد 736 پرسشنامه يك صفحه‌اي مبني بر درخواست گزارش از وجود تجربه شخصي و يا اطلاع از رخداد «جراحي اشتباه» در طي 2 سال گذشته براي تمامي اعضاي انجمن جراحان ارتوپدي ايران ارسال شد. با تمامي اعضاء تماس تلفني برقرار شد تا از دريافت پرسشنامه اطمينان حاصل گردد و تقاضا شد پاسخ آن سريعتر ارسال شود. اطلاعات پرسشنامه‌هاي باز پس فرستاده شده، مورد بررسي قرار گرفتند. يافته‌ها: از 736 پرسشنامه ارسالي به اعضاي انجمن، به 54 پرسشنامه پاسخ داده شد (5/7%). 368 عضو (50%) اعلام نمودند كه موردي از جراحي در «محل اشتباه» نداشته، نديده و يا نشنيدهاند.313 عضو (42/5%) هيچ پاسخي به پرسشنامه و تلفن ندادند. از 54 پرسشنامه پاسخ داده شده، 29 نفر از بروز چنين اشتباهي در 40 مورد اطلاع داشتند كه شامل 32 اشتباه در محل جراحي و 8 اشتباه در سمت جراحي بود. نتيجه گيري: ميزان پاسخ اعضاي انجمن جراحان ارتوپدي ايران به سوالات مربوط به جراحي «اشتباه» كم است. شايد استفاده از ي پروتكل سختگيرانه براي پيشگيري از جراحي در محل يا سمت اشتباه تعداد اشتباهات در يك اتاق عمل شلوغ را كاهش مي دهد.

Background: Doing surgery on wrong location, or wrong person, or doing a different surgery by mistake, are all horrible, though not infrequent happenings. This is a report on an attempt to determine the incidence of "wrong -site” surgery among the Iranian Orthopaedic Surgeons. Method: A one-page questionnaire, regarding personal experience or having witnessed or heard about "wrong-site" surgery during the last 2 years, was mailed to the active members of Iranian Orthopaedic Association (IOA). All the members were also contacted by phone to confirm the receipt of the questionnaires and request an earlier return of the forms. The returned forms and the telephone responses were analyzed. Results: From the 736 questionnaires sent out to the IOA members, 54 (5.7%) written response was received back. 368 (50%) members denied having personally faced or heard of any "wrong site" surgery. 313 IOA members (%42.5) did not participate, and gave no answer - nor on phone, neither by writing. Among the 54 returned questionnaires, 29 members had encountered or were aware of 40 cases of "wrong", surgery which included 32 mistakes in the side of surgery and 8 cases of wrong limb surgery. Conclusions: The response rate to questions regarding "wrong" surgery is very low in IOA members. Adherence to a strict protocole in avoiding wrong-site or wrong limb surgery may decrease the number of mistakes in any busy operating room.