بررسي مرگ مادر باردار و تحليل علل ريشهاي (RCA) آن در استان مركزي: يك پژوهش متدولوژيك در اپيدميولوژي حاكميت باليني

Root Cause Analysis (RCA) of a Maternal Death in Markazi Province: a Methodological Research in Clinical Epidemiology

زمينه و هدف: مطالعات مختلف انجام شده در دنيا و ايران نشان دادند كه عدم دريافت مراقبتهاي دوران بارداري، عدم دسترسي به خدمات مامايي، سطح سواد مادر، سابقه حاملگي بيش از چهار بار و سكونت در روستا از مهمترين عوامل مرتبط با مرگ مادران باردار هستند. مطالعات نادري به تعيين سهم علل غيرمستقيم مرگ مادران باردار پرداخته اند. اين مطالعه با هدف تعيين سهم علل غير مستقيم مرگ مادر باردار در استان مركزي انجام گرفت. روش كار: مطالعه به روش گذشتهنگر و توصيفي تحليلي است. روش توصيف بكار رفته از نوع گزارش مورد و روش تحليل از نوع تحليل علل ريشهاي (RCA) بود. اين رويكرد به شناسايي علل ريشهاي و حل مشكلات جدي سلامت (SE) ميپردازد. روش جمعآوري دادهها از طرق مصاحبه و بررسي مستندات بود. از تحليل بيزين و محاسبه احتمالات شرطي در نرم افزار Netica 5.08 استفاده گرديد. يافته ها: عدم دريافت مراقبتهاي دوران بارداري، بيتوجهي به دستورالعملها و بخشنامههاي وزارتي و استاني، نبودن كار تيمي و عدم هماهنگي بين پزشكان با تخصصهاي مختلف در درمان مادر باردار در بيمارستان، بهعنوان علل غيرمستقيم مرگ مادر مذكور تعيين شدند. سهم علل غيرمستقيم در وقوع مرگ مادر باردار 43 درصد بوده است. نتيجه گيري: تعيين كارديوميوپاتي به عنوان علت مرگ در گواهي فوت مادر مذكور صحيح نبود. تعيين علت اصلي مرگ، تحليل علل ريشهاي و حذف علل غيرمستقيم مرگ، در كاهش نيمي از مرگ مادران باردار حائز اهميت است.

Background & Objectives: Different studies performed in the world and Iran reported the educational level of the mother, history of more than four pregnancies, living in rural areas, receiving no prenatal health care, and lack of access to maternal emergency services as the most important factors affecting maternal mortality rate. Few studies have determined contribution of indirect causes of maternal deaths. This study aimed to determine the contribution of indirect causes of a maternal death in Markazi province. Methods: This is a retrospective and descriptive-analytical study. Case report method and Root Cause Analysis (RCA), as an important method used in clinical epidemiology, were applied to describe and analyze a maternal mortality occurred in Markazi province, respectively. This approach deals with identification and solving the root causes of health problems (Sentinel Event). Data were collected by interview and inspection of written documents. Bayesian analysis and calculation of the conditional probabilities were applied using Netica 5.08 software. Results: Receiving no maternal prenatal care, not following the ministerial and provincial guidelines, lack of team working and coordination between medical specialists in the treatment of high-risk pregnant women in the hospital were identified as indirect causes of the maternal death. Indirect causes accounted for 43% of the maternal death. Conclusion: Indicating cardiomyopathy as a cause of death on death certificate of the mother was incorrect. Determining the principal cause of the death, Root Cause Analysis, and eliminating the indirect causes of the death play important roles on decreasing 50% of the maternal deaths.