شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در بخش اندودونتيكس كلينيك دانشكده دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي قزوين با استفاده از تكنيك SHERPA

Identification and Assessment of Human Errors Using SHERPA in the Endodontic Department of Clinic of Dentistry Faculty, Qazvin University of Medical Sciences

مقدمه: واحد اندودونتيكس در حرفه دندانپزشكي از حساسيت بالاي برخودار بوده و وجود خطاي انساني به صورت آشكار و پنهان، سلامتي بيمار و دندانپزشك را به خطر مي‌اندازد. هدف از مطالعه حاضر، شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني بخش اندودونتيكس كلينيك دانشكده دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي قزوين با استفاده از تكنيك SHERPA بود. روش بررسي: اين مطالعه توصيفي به صورت مقطعي در سال 1395 انجام گرفت. تعداد خطاها در هر وظيفه، با استفاده از برگه‌كار SHERPA كه شامل كد وظيفه، وظيفه شغلي، نوع خطا، توصيف خطا، پيامد خطا و سطح ريسك بود، به دست آمد. ابتدا با استفاده از روش تحليل سلسله مراتبي وظيفه، مراحل انجام كار در واحد به وظايف و زير وظايف خود تقسيم و 9 وظيفه بحراني تعيين گرديد. سپس با استفاده از تكنيك SHERPA انواع خطاها، شناسايي و ريسك آن‌ها ارزيابي شد. يافته‌ها: در مجموع 148 خطاي انساني در بخش اندودونتيكس شناسايي شدند. بيشترين ميزان خطا در وظيفه معاينه و گرفتن شرح حال با 35 خطا و كمترين ميزان خطا در وظيفه بي‌حس كردن با 7 خطا بود. در بين تمامي وظايف اصلي بخش اندودونتيكس، بيشترين خطا از نوع عملكردي در وظيفه طرح درمان (9/45%) بود. همچنين52/63% خطاها از نوع عملكردي با سطح ريسك نامطلوب ارزيابي شدند. بحث و نتيجه‌گيري: نتايج حاصل از اين مطالعه نشان داد كه براي كاهش وقوع خطاها در حرفه دندانپزشكي لازم است راهكارهاي كنترلي نظير استفاده از افراد با مهارت و تجربه كافي، تناسب بين تعداد بيماران و متخصص، برنامه كار و استراحت و تدوين دستورالعمل‌ها صورت گيرد.

Background & Objectives The Endodontic unit in dentistry occupation has a high sensitivity and any obvious or hidden human error can endanger the health of both the patient and the dentist.The aim of the present study was to identify and evaluate human errors using SHERPA technique in the Endodontic Department of Clinic of Dentistry Faculty in Qazvin University of Medical Sciences. Methods: This descriptive and cross-sectional study was conducted from 26/4/2017 to 21/8/2017. The number of error per task was obtained using worksheet of SHERPA including: task code, job task, error type, error description, error consequence and risk level. At first, using hierarchical task analysis, steps of doing work in the unit were divided into tasks and sub-tasks and nine critical tasks were determined. Then, using SHERPA technique, types of errors were identified and their risk was evaluated. Results: A total of 148 human errors were identified in the Endodontic Department of Clinic. The highest error rate was in the tasks of examination and history taking with 35 errors, and the lowest error rate was on the task of anesthetizing with 7 errors. Among all the main tasks, the most frequent errors were of functional type at the task of the treatment plan (9.45%). Also, 52.63% of errors were related to the functional errors with an undesirable risk level. Conclusion: The results of this study indicate that in order to reduce the occurrence of errors in the dentistry profession, it is necessary to take control measures such as using competent people, adjusting the number of patients with the number of specialists, balancing work hours and rest, and developing guidelines.