تعيين وضعيت جاري و علل خطاهاي نسخه نويسي، نسخه پيچي و استعمال دارو در بيمارستان آموزشي اميرالمؤمنين زابل(91-90)

Determination of the current status and reasons for prescription errors and medication use in Amir-al-momenin teaching hospital in Zabul (90-91)

مقدمه: اشتباه دارويي عبارت است از استفاده نامناسب داروكه قابل پيشگيري بوده و مي تواند باعث ايجاد آسيب در بيمار شود. انواع خطاهاي دارويي عبارتند از: دوز نادرست، بيمار نادرست، روش مصرف نادرست، زمان نادرست يا داروي نادرست. روش اجرا: اين مطالعه از نوع توصيفي – مقطعي و مبتني بر اطلاعات بيمارستاني است كه به طور آينده نگر در بيمارستان آموزشي اميرالمؤمنين زابل، از 90/8/1 الي 91/2/30 انجام گرفته است. ابزار جمع آوري اطلاعات پرسشنامه اي متشكل از 23 سوال در چهار بخش بود. (300 پرسشنامه) نتايج: از 300 پرونده مورد بررسي، تعداد 140 پرونده داراي خطا (صرفنظر از تعداد) بودند. بنابراين در مجموع 46.7% پرونده ها داراي حداقل يك خطا بودند. خطاي miss dose error در رتبه اول و خطاهاي Wrong time error و Omission error نيز به ترتيب در جايگاه دوم و سوم قرار مي‌گيرند. بعد از بررسي مشاهده گرديد در كاردكس Omission error (41.67%) و در گزارش پرستاري Miss dose error (43.34%) داراي بيشترين تعداد بودند.Miss dose error در اغلب بخش هاي بيمارستان (داخلي(48.84%)، اطفال(62.5%)، عفوني(72%)، ICU(90%)، CCU(50%)، قلب(46.34%)، اعصاب(35.42%)، جراحي(57.14%)) شايع ترين خطا و Unordered drug error(80%) در بخش زنان، و Improper dose error(28.13%) در بخش گوارش بيشتر ديده شده اند. نتيجه گيري: اين مطاالعه نشان مي دهد كه بروز اشتباهات دارويي يكي از معضلات فرايند درمان است. گرچه از بين بردن اين اشتباهات به طور مطلق امكان پذير نمي باشد اما نقش مربيان و مسئولين از طريق آموزش هاي كاربردي و پايش هاي لازم در جهت كاهش و پيشگيري از بروز اشتباهات بسيار مهم است.

Drug errors are type of medication errors as, any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer. It can be classified as wrong dose, wrong patient, wrong route of administration and…. Method: this is a cross- sectional study on 300 patient files performed in a 7 months period in Amir-al-Momenin teaching hospital, using predesigned questionnaires Results: out of 300 studied files 140 ( 46.7%) had at least one drug errors. Missed dose error ranked first and wrong time errors and omission errors ranked second and third respectively .Missed dose errors were the most prevalent error in nursing report and omission errors in drug charts. In most of hospital wards as internal ward , pediatrics, ICU, CCU, cardiovascular and surgery missed dose errors were the most prevalent drug error while in gynecology un ordered drug and in gastroenterology improper dose errors ranked first. Conclusion : based on above data we can conclude that drug errors are an important issue in nursing staffs and we should try to decrease these errors by establishing proper educational and monitoring policies.