عنوان مقاله :
ارزيابي و تحليل خطاهاي انساني در استفاده از تجهيزات با استفاده از تكنيك PUEA و منطق فازي
عنوان به زبان ديگر :
Evaluation and Analysis of Human Error in the Use of Equipment Using PUEA Technique and Fuzzy Logic
پديد آورندگان :
محمدفام، ايرج دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكدة بهداشت - مركزتحقيقات بهداشت و ايمني شغلي ، همدان , اسكندري، طاهره دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكدة بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي،همدان , فرخ زاده، مريم دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكدة بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي،همدان
كليدواژه :
خطاي انساني , PUEA , منطق فازي , ونتيلاتور
چكيده فارسي :
زمينه و هدف: خطاهاي انساني عامل اصلي حوادث است. بروز اين خطاها در استفاده از تجهيزات پزشكي مي‌تواند به آسيب ديدن بيمار، از بين رفتن تجهيزات، تحميل خسارات اقتصادي و خدشه‌دار شدن اعتبار بخش‌هاي بهداشتي و درماني منجر شود. از‌اين‌رو شناسايي، ارزيابي و مديريت خطاهاي استفاده از اين تجهيزات بسيار بحراني به شمار مي‌رود. اين مطالعه با هدف كاهش ريسك خطاهاي انساني در استفاده از تجهيزات درماني در يكي از بيمارستان‌هاي كشور انجام شد.
روش كار: سيستم مطالعه‌شده دستگاه ونتيلاتور است كه با توجه به كاربرد زياد و بحران‌هاي احتمالي در استفاده از آن در بيمارستان، براي مطالعه انتخاب شد. شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني با استفاده از تكنيك آناليز پيش‌بينانه خطا در كاربرد، كمي‌سازي خطاها و كاهش عدم‌قطعيت در برآورد ميزان اهميت خطاهاي انساني شناسايي‌شده با منطق فازي، انجام شد.
يافته‌ها: 33 خطا در استفاده از دستگاه ونتيلاتور شناسايي شد. فراوان‌ترين انواع خطاها از نوع خطا در عمل (72/72%)، و مهم‌ترين علت خطاها سهو و لغزش (42/42%) بوده است. اصلي‌ترين پيامدهاي اوليه در خطاهاي شناسايي‌شده، استريل نبودن دستگاه و امكان انتقال ميكروب به بيمار بود. در 42/42 درصد موارد، خطاها فاقد امكان بازيابي بوده است. نتايج حاصل از تكنيك آناليز پيش‌بينانه خطا در كاربرد و منطق فازي نشان داد بين نوع خطا و فراواني رخداد آن و احتمال وقوع خطا ارتباطي وجود ندارد.
نتيجه‌گيري: در مطالعات خطاهاي انساني، استفاده تلفيقي از تكنيك‌هاي شناسايي خطر و يك رويكرد كمي‌ساز كه احتمال وقوع خطاهاي شناسايي‌شده را تعيين كند، مي‌تواند به كاهش عدم قطعيت در نتايج نهايي منجر شود
چكيده لاتين :
Background and Objectives: The main cause of incidents is human error. The occurrence of these errors in the use of medical equipment can result in harm to the patient, the destruction of equipment, the imposition of economic damages, and the deterioration of the credentials of the health sectors. Hence, the identification, evaluation and management of errors in the use of these equipment is very critical. The present study was conducted to reduce the risk of human errors in using a medical device in one of the hospitals in Iran.
Methods: The study subject was a ventilator device, which was selected considering the high usage and the criticality of its use in hospitals. Identification and evaluation of human error were performed using the PUEA technique, as well as quantification of errors, and reduction of uncertainty in estimating the significance of detected human errors using fuzzy logic.
Results: Based on the findings, 33 errors were detected in the use of the ventilator device. The most common types of errors were the type of error in operation. (72.72%). The most important causes of errors were slips and lapses (42.42%). The main primary consequences for the predicted errors were the device not being sterilized and the possibility of transmission of microbes to patients. In 42.42% of the cases, errors were not recoverable. The results of the PUEA technique and fuzzy logic showed that there is no relationship between the type of error, frequency of its occurrence, and the probability of error occurrence.
Conclusion: In human error studies, the combined use of risk identification techniques and a quantitative approach that determines the probability of identified errors can reduce uncertainty in the final results
