ارائه ي مدلي براي بيمه هاي سلامت خصوصي در ايران

Designing a model for private health insurance in Iran

زمينه و هدف پژوهش حاضر مطالعه اي توصيفي، كاربردي و تطبيقي است كه به منظور ارائه ي الگو از تكنيك دلفي سه مرحله اي استفاده كرده است. مطالعه در فاصله ي سال هاي 1385 - 1381 صورت گرفته و هدف اصلي، ارائه ي مدلي براي بيمه هاي سلامت خصوصي در ايران با توجه به تجربيات كشورهاي ديگر است. روش بررسي اين مطالعه با محوريت سازمان و مديريت، به بررسي مبناي پوشش جمعيت، مبناي محاسبه ي حق بيمه، تعهدات و كليات سيستم م يپردازد. علاوه بر اين ميزان مشاركت بيماران در برخورداري از خدمات، شاخص هاي مهم سلامتي و سازماني و تاريخچه ي بيمه هاي سلامت خصوصي همراه با رو كيردهاي موجود در آينده نيز مورد بررسي و تدقيق قرار گرفته است. كشورهاي مورد مطالعه عبارتند از آمر كيا، آلمان، اسپانيا، اتريش، تر يكه، سوئد، يونان، مكز كي، ژاپن، كانادا، دانمارك و ايران، انتخاب كشورها بر مبناي تقسيم بندي نظام هاي سلامت و ويژگ يهايي از جمله عضويت در OECD و داشتن تجربياتي در مورد بيمه هاي سلامت خصوصي بوده است. يافته ها بيمه هاي سلامت خصوصي با هدف پركردن شكا فهاي خدمتي و هزينه اي موجود در پوشش هاي بيمه اي پايه، افزايش رضايت مندي مردم و ايجاد قدرت انتخاب براي افراد با توانايي مالي بهتر به وجود آمده است. مبناي پوشش بيمه هاي سلامت خصوصي در اكثر كشورها مبناي سكونت و توانايي پرداخت است و اولويت با ارائه ي پوش شهاي گروهي است. نقش دولت در ابتدا قانون گذاري است، علاوه بر اين در شروع فعاليت شركت هاي بيمه اي نقش حمايت كننده و بعد از آن نقش نظارتي پيشنهاد شده است. منبع اصلي تامين منابع مالي بيم ه هاي خصوصي،حق بيم ه هاست كه با توجه به معيارهايي چون ريسك فردي و وضعيت سلامتي نوع بسته ي مزايا، گروهي با انفرادي بودن پوشش، سن، جنس تعيين مي شود. نظارت بر بيمه هاي سلامت خصوصي به صورت غير متمركز و به وسيله ي سازمان هاي مستقل محلي با تر يكبي از نماينده ي مصرف كنندگان و به تعداد مساوي نماينده ي ارائه دهندگان بايد به صورت غير مستقيم صورت مي پذيرد. خدمت به سازمان هاي بيمه اي، نماينده ي دولت، نماينده ي قوه قضائيه و بر اساس چك ليست هاي استاندارد شده صورت م يپذيرد.

Background and objective: Some of high income countries are developing the private health insurance coverage as a complementary or supplementary coverage. Methods: We examined the private health insurance in England U.S.A, Germany, Spain, Austria, Turkey, Sweden, Greece, Mexico, Japan, Canada, Denmark and Iran between 2002 and 2006 for studding private health insurance coverage. We used data from the OECD, European Observatory and country specific resources; also we reviewed specific regulations in certain countries, based on this comparative study we designed a model for private health insurance coverage in Iran after approving by specialist in Delphi technique. The private health insurance has been created in order to cover the cost and service gapes which excite in the current basic insurance also increase the satisfaction of insured and make the choice authority for people who have higher incomes. Premiums are the main source of financial support in the private health insurance which is entertained from individual risks and criteria within health condition. In addition Legislation is primary role of government, in addition supporting role in beginning of the work and after that supervising role were suggested. Based on specialist opinions the private health insurance in Iran private health insurance could be covered the gaps of basic health insurance as a complementary or supplementary health insurance based on residency and ability to pay.