چالش‌هاي ارتباطي بين سازمان‌هاي بيمه‌گر و بيمارستان‌ها: يك مطالعه اكتشافي در شهر تهران

Communication Challenges Between Insurance Companies and Hospitals: an Exploratory Study in Tehran

زمينه و هدف: به دنبال استقرار طرح تحول سلامت در بيشتر بيمارستان­ هاي دولتي روابط و فعاليت­ هاي سازمان­هاي بيمه­ گر و بيمارستان­ ها دچار تغييراتي شده است. هدف از اين پژوهش شناسايي موانع و چالش­ هاي پيش روي بيمارستانها و سازمان هاي بيمه اي و ارائه راهكارهايي جهت رفع آنها مي­باشد. روش كار: جامعه مورد پژوهش در مجموع 74 نفر از پرسنل بيمارستان­ هاي دولتي، خصوصي و نظامي شهر تهران (مديران، مترون، كارشناسان مالي و رئيس حسابداري) و همچنين پرسنل سازمان­ هاي بيمه­ گر پايه و تكميلي (نمايندگان بيمه مقيم در بيمارستان­ ها، كارشناسان سازمان­ هاي بيمه ­گر و مديران بيمه) مي­ باشند. روش گردآوري داده­ ها مصاحبه نيمه ساختاريافته و تحليل داده ­ها به روش تحليل موضوعي صورت پذيرفته است. نتايج: مهمترين چالش­ هاي شناسايي شده عبارت بودند از كسورات، تاخير در پرداخت هزينه­هاي بيمارستان، سليقه­ اي عمل نمودن، عدم حضور و تعداد كم نماينده بعضي سازمان­ هاي بيمه­ اي در بيمارستان­ ها، عدم وجود تعامل كافي بين دو سازمان، عدم مسؤوليت ­پذيري پرسنل بيمارستان در مديريت هزينه ­ها و عدم عقد قرارداد بيمارستان دولتي با بيمه تكميلي و بيمارستان خصوصي با بيمه پايه مطرح گرديد. نتيجه ­گيري: با توجه به حساسيت و اهميت ارتباط بين سازمان هاي ارائه دهنده و خريدار خدمات سلامت و همچنين پيچيده تر و چالشي تر شدن اين ارتباط بعد از اجراي طرح­ تحول سلامت و اعتباربخشي بيمارستان­ها، علم به چالشهاي فوق الذكر مي­تواند راهكارهاي مناسب و موثري در جهت بهبود روابط دو سازمان در اختيار مديران قرار دهد

Background and Aim: Following the deployment of the Health Transformation Plan (HTP) in most of the public hospitals, various changes occurred in the relationships between insurance organizations and hospitals. The purpose of this study was to find the obstacles and challenges facing the two types of organizations and suggest solutions. Materials and Methods: This was an exploratory study. The research population was a total of 74 participants from Tehran public, private and military hospitals (managers, senior nursing officers, financial officers, and chiefs of accounting) and basic and complementary insuring organizations (insurance agents in hospitals, insurance officers from insuring organizations, and insurance managers). Data were gathered through semi-structured interviews and analyzed using thematic analysis. Results: The most important challenges were as follows: acting on one’s own preferences, deductions, delays in the payments of hospital expenditures, an insufficient number of insurance agents in some hospitals, insufficient accountability of hospital personnel in expenditure management, lack of sufficient interaction between the two organizations, and lack of contracts between complementary insurance companies and public hospitals and between private hospitals and basic insurance organizations. Conclusion: Given the importance and sensitivity of the relations between the health service providers and receivers and considering further the complexity and challenges that appeared after HTP and hospital accreditations, a knowledge of the challenges identified in this research can help policy-makers and managers to find suitable, effective strategies for enhancing relations and communication between insurance companies and hospitals.