تحليل ريشه اي يك رويداد ناگوار آسيب به بيمار به علت افتادن از تخت متعاقب سنكوپ در يكي از بيمارستان هاي ايران: گزارش موردي

The bed following syncope in a hospital in Iran: A Case Report

مقدمه: انسان در معرض خطا و اشتباه قرار دارد اما ارائه مراقبت هاي بهداشتي و درماني مسئوليت بسيار سنگيني است و اندازه گيري رويدادهاي پزشكي جزء اصلي ايمني بيمار محسوب مي شود. تحليل ريشه اي وقايع يكي از پركاربردترين ابزارهايي است كه محيط را دريافت ايده هاي افراد تسهيل مي نمايد و فراتر از درگير كردن فرد يا اشخاص است. هدف مطالعه ي حاضر تحليل ريشه اي يك حادثه در يكي از بيمارستان هاي ايران مي باشد. روش كار: اين مطالعه يك پژوهش كيفي است و مهم ترين مراحل آن عبارتند از: شرح حادثه، تشكيل تيم، جمع آوري داده ها با استفاده از روش هاي مختلف(بارش افكار، مصاحبه، مرور اسناد، تحليل تغيير، گروه اسمي و نمودار استخوان ماهي) تشخيص علل و عوامل ريشه اي و نهايتا ارائه و پيشنهاد راه حل ها. يافته ها: هفت عامل اصلي اين رويداد فوق عبارتند از: 1. شلوغ و به هم ريخته بودن اتاق درمان، 2. گرفتن مسير وريدي از بيمار در وضعيت نشسته ،3. پذيرش بيمار اضافه بر تختهاي مصوب، 4. فضاي محدود اتاق درمان جهت انجام روندها، 5. سپري شدن حداكثر وقت پرستار در مستند سازي و تكميل اوراق پرونده، 6. تنها گذاشتن بيمار در اطاق درمان توسط پرستار و 7. تعجيل در آماده نمودن بيمار جهت انتقال به اطاق عمل. آنگاه پيشنهاداتي براي حذف هريك از عوامل ريشه اي ارائه گرديد. نتيجه گيري: تغيير رويكردهاي سيستمي، تغييرات سازماني و استقرار استانداردها در هر سيستم از مهمترين مسائلي پيشگيري از حوادث آينده قلمداد مي گردند. تمام مديران و مسئولان بيمارستان ها رويكرد تحليل ريشه اي وقايع را در دستور كار مديريت خطر در سازمان خود قرار دهند. چرا كه هر سيستم ممكن است برخي مشكلات زيربنايي داشته باشد كه در سيستم هاي ديگر وجود نداشته باشد.

Introduction :To err is human but the delivery of healthcare is an enormous responsibility and detection and measurement of medical events is the main component of patient safety. Root cause analysis (RCA) is one of the very useful tools that facilitates the environment in order to get people ideas and is beyond involving a person or individuals. The present study aims the root cause analysis of an adverse event in one of the hospitals in Iran. Methods :This study is a qualitative survey and the main steps of it are as follows: defining event, team formation, data collection using deferent methods (brainstorming, interview, documents reviewing, analysis of changes, nominal group and fish bone diagram), identifying the root factors and causes and ultimately providing and offering the solutions. indings :The seven root causes of this event were as: cluttered treatment room, taking the patient’s IV line in sitting position, patient reception in addition to the beds approved, the limited space of the treatment room, the maximum elapsed time of nurse in documentation, placing the patient alone in the treatment room and rapid preparation of the patient. Then, suggestions for removal of any of the root causes were presented. Conclusion :Change of system approaches, organizational changes and the establishment of standards in each system is one of the most important issues in prevention of the future events. All of the hospital authorities and managers must use the approach of RCA in risk management . 33