بررسي عملكرد سازمان بيمه سلامت و ارائه راهكارهايي براي بهبود: يك مطالعه تلفيقي

Investigating the Performance of Iran’s Health Insurance Organization and Providing Solutions for Improvement: A Mixed Method Study

مقدمه: سازمان‌هاي بيمه‌گر سلامت در ايران بخش مهمي از نظام سلامت اين كشور به شمار مي‌روند اما به بسياري از هزينه‌هاي غيرضروري تحميل شده توسط ارائه‌دهندگان و دريافت‌كنندگان خدمات حساس نيستند. از اين رو نظام سلامت به دليل ناكارآمدي نظام بيمه‌اي با چالش مواجه است. لذا ارزيابي عملكرد سازمان‌هاي بيمه‌گر و اجراي اقدامات مناسب امري ضروري به نظر مي‌رسد. هدف اين مطالعه بررسي عملكرد سازمان بيمه سلامت و ارائه راهكارهايي براي رفع چالش‌ها مي‌باشد. روش بررسي: اين مطالعه با استفاده از رويكرد تلفيقي متوالي در سال 1396 انجام شده است. بخش كمي مطالعه از نوع توصيفي مقطعي بوده و بخش كيفي به روش تحليل محتوايي كيفي انجام شده است. براي جمع‌آوري و تحليل داده‌هاي كمي از ابزار محقق‌ساخته و آمار توصيفي استفاده شد. براي بخش كيفي نيز از روش بحث گروهي متمركز براي جمع‌آوري داده‌ها استفاده شده است. يافته‌ها: بررسي داده‌هاي كمي نشان‌دهنده افزايش جمعيت تحت پوشش به ويژه در صندوق خويش‌فرمايان و ايرانيان و افزايش تعداد ارائه‌دهندگان طرف قرارداد به جز پزشكان و دندانپزشكان مي‌باشد. تحليل شاخص‌هاي مربوط به بهره‌مندي خدمات سلامت نشان دهنده تفاوت توزيع مراكز در استان‌هاي مختلف كشور است كه استان سيستان و بلوچستان در همه مراكز پايين‌ترين رتبه توزيع را به خود اختصاص داده است. تحليل شاخص‌هاي مالي نيز نشان مي‌دهد هزينه‌هاي درماني و بالاسري سازمان به ويژه از سال 1393 به بعد رشد قابل توجهي داشته است. تحليل داده‌هاي كيفي منجر به شناسايي سه طبقه اصلي شامل عوامل مؤثر بر كسري بودجه، راهكارهاي پيشنهادي براي سازمان بيمه سلامت و راهكارهاي پيشنهادي براي كل نظام سلامت مي‌باشد. براساس اين يافته‌ها افزايش تعرفه و افزايش پوشش بيمه‌اي و جمعيتي مهمترين عوامل مؤثر بر افزايش هزينه‌ها مي‌باشند كه خريد راهبردي خدمات سلامت و بازنگري بسته بيمه‌هاي پايه خدمات مي‌تواند نقش به‌سزايي در رفع اين چالش‌ها داشته باشد. نتيجه‌گيري: در سال‌هاي اخير، جمعيت تحت پوشش سازمان بيمه سلامت و تعداد ارائه‌دهندگان طرف قرارداد افزايش زيادي داشته است و بهره‌مندي از خدمات سلامت وضعيت روبه‌رشدي دارد. از طرف ديگر، هزينه‌هاي اين سازمان به دلايل مختلف افزايش قابل توجهي را تجربه مي‌كند. لذا طراحي و اجراي اقدامات مناسب براي كاهش هزينه‌هاي اين سازمان امري ضروري مي‌باشد.

Introduction: The health insurance organizations in Iran are an important part of the health system. However, they are not conscious to many unnecessary costs incurred by providers and recipients, and the health system suffers from a lack of an efficient health insurance system. Therefore, it is essential to assess the performance of insurers and implement appropriate measures. This study aims to investigate the performance of Iranian health insurance organization and present solutions to the challenges. Methods: This study employed an explanatory sequential mixed method. The quantitative part of the research is a descriptive cross-sectional study and the qualitative section is conducted through qualitative content analysis. Quantitative data were collected by a researcher-made tool and analyzed based on descriptive statistics. For the qualitative section, the focus group discussion method was used for collecting data. Results: Quantitative results show an increase in the population covered, especially in Self-employed fund, and increase in the number of contracting providers except physicians and dentists. The analysis of indicators related to utilization of health services indicates that the distribution of health facilities varies in different provinces which Sistan and Baluchestan Province has the lowest ranking. Also, financial indicators show that overhead costs and medical expenses of health insurance organization have been rising significantly since 2014. The analysis of qualitative data led to identification of three themes including: factors affecting budget deficit, suggested solutions for health insurance organization and suggested solutions for the health system. Based on the findings, the increasing of tariffs, population covered and benefit packages coverage are the most important factors in increasing costs, which strategic purchasing and revising of basic benefit package can play a significant role in meeting challenges. Conclusions: In recent years, the population covered by the health insurance organization and the number of contracting providers have risen, and the utilization of health services has increased. On the other hand, the costs of this organization experiencing a significant increase for various reasons. Therefore, it is vital to design and implement appropriate strategies to manage the costs.