تأثير آموزش بر كسورات بيمه‌اي ناشي از اجراي تعرفه ارزش‌هاي نسبي خدمات سلامت: يك مطالعه موردي

The Impact of Education on Reducing Bill Deductions in a Hospital: A Case Study

مقدمه: اجراي تعرفه ارزش‌هاي نسبي خدمات سلامت ناشي از طرح تحول سلامت منجر به افزايش كسورات صورت‌حساب‌هاي بيمارستان‌ها ‌شد. اين پژوهش به بررسي تأثير آموزش كاركنان بر كسورات بيمه‌اي يك بيمارستان پس از اجراي تعرفه ارزش‌هاي نسبي خدمات سلامت مي‌پردازد. روش كار: داده‌هاي اين مطالعه توصيفي- مقطعي از گزارشات كسورات اعمال شده به اسناد بيماران بيمه سازمان تأمين‌ اجتماعي بيمارستان در 6ماهه دوم 1392 (قبل از اعمال تعرفه ارزش‌هاي نسبي خدمات)، 6ماهه دوم سال 1393 (بعد از اعمال آن و قبل از آموزش كاركنان) و 6ماهه دوم سال 1394 (بعد از آموزش كاركنان) به‌دست آمد. علل كسورات بيمه‌اي شناسايي شده و آموزش‌هاي لازم به كاركنان مرتبط براي كاهش كسورات ارايه شد. يافته‌ها: ميانگين كسورات بيمه‌اي بيمارستان در 6ماهه دوم سال‌هاي 1392، 1393 و 1394 به‌ترتيب برابر با 2.9، 11.1 و 7.3 درصد بود. ميزان كسورات اعمال شده بر صوررت‌حساب‌هاي بيماران بعد از اجراي كتاب تعرفه ارزش‌هاي نسبي به ميزان 282.8% افزايش يافت و پس از آموزش كاركنان به ميزان 34.2% كاهش يافت كه از نظر آماري معنادار بود (0.001=P). بيش‌ترين كسورات اعمال شده در سال 1392 به خدمات جراحي و آزمايشگاه، در سال 1393 به خدمات راديوتراپي و شيمي‌درماني و در سال 1394 به خدمت ويزيت پزشك مربوط بود. ميانگين كسورات 6ماهه دوم سال‌هاي 1392، 1393 و 1394 براي هر بيمار بستري به‌ترتيب 315138، 1876417 و 1645237 ريال و براي هر بيمار سرپايي 5437، 66797 و 55803 ريال بود. نتيجه‌گيري: آموزش كاركنان درآمد، منشي بخش‌‌ها، پزشكان و رزيدنت‌‌‌‌ها، نقش به‌سزايي در كاهش كسورات بيمه‌اي داشت.

Introduction: Insurance companies do not reimburse all patients’ bills if they find any breach in the agreed contract. Implementing the new hospital tariff increased hospitals’ bill deductions. Reducing bills’ deductions increases hospital income. This study aimed to examine the impact of education on reducing bill deductions in a hospital in Tehran, Iran. Methods: This descriptive and cross-sectional study was conducted using the data collected from bills issued by the hospital for social security insured patients in the second half of 2013, 2014, and 2015. Necessary education was delivered to the staff on how to reduce deductions. Data was analyzed using the SPSS software. Results: The average of deductions in the second half of 2013, 2014, and 2015 were respectively 2.9%, 11.1%, and 7.3%. The average of deductions in these 3 years were 315138 (9.1 US$), 1876417 (54 US$), and 1645237 (47.2 US$) Rials per inpatient and 5437 (0.2 US$), 66797 (1.9 US$), and 55803 (1.6 US$) per outpatient. In 2013 most deductions were applied to surgical and clinical laboratory services and in 2014, most deductions were related to radiotherapy and chemotherapy services. Hospital bill deductions increased by 282.8% after applying the new tariff. However, it has decreased by 34.2% after providing the education. Conclusion: Bill deduction has increased after applying the new tariff. However, informing the hospital staff about the reasons for bill deductions’ and training them accordingly could reduce it significantly.