ارزيابي خطاهاي انساني در يكي از اتاق هاي كنترل صنايع پتروشيمي توسط روش CREAM گسترده و شبكه بيزين

Human Errors Assessment in the one of the control rooms of a petrochemical industrial company using the extended CREAM method and BN

مقدمه: امروزه يكي از دلايل اصلي بروز حوادث در صنايع، خطاي انساني است. از جمله ويژگي هاي مهم صنايع امروزي، كنترل دقيق اغلب اجزاي اصلي صنعت از طريق اتاق هاي كنترل مركزي است. به همين دليل بروز خطا توسط كاركنان اتاق هاي كنترل مي تواند فاجعه بار باشد. مطالعه ي حاضر با هدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق كنترل يكي از صنايع پتروشيمي به انجام رسيد. روش كار: مطالعه حاضر، يك پژوهش مورد پژوهي توصيفي- تحليلي مي باشد كه در اتاق كنترل يكي از صنايع پتروشـيمي اجرا گرديد. در اين پژوهش ابتدا وظايف شغلي موجود در اتاق كنترل اصلي با استفاده از روش تجزيه و تحليل سلسله مراتبي تحليل شد. سپس با اسـتفاده از روش CREAM گسترده ضمن شناسايي خطاهاي انساني، كنترل هاي محتمل كاربر و خطاهاي احتمالي شناختي براي وظايف شغلي تعيين و ارزيابي شد. سپس اطلاعات وارد شبكه بيزين گرديده و مدل سازي صورت گرفت، در نهايت ميزان رخداد خطاي انساني محاسبه شد. يافته ها: نتايج مطالعه نشان داد بيش ترين سبك كنترلي براي بردمن و بردمن ارشد به دست آمده از شبكه بيزين به ترتيب، كنترل استراتژيك و اتفاقي با احتمال خطاي انساني 0/136و 0/171مي باشد.

Introduction: Nowadays, human error is one of the main causes of incidents in the industry. One of the vital characteristics of modern industries is that the precise control of key parts of the process is performed by operators from central control rooms, so an error by the control room staff can be disastrous. The present study is aimed at identifying and evaluating human errors in the control room of the petrochemical industry. Material and Methods: This is a descriptive-analytic case study that was conducted in a control room of the petrochemical industry. In this research, firstly by using hierarchical task analysis (HTA), the tasks in the control room were identified and analyzed. Then, using the extended CREAM method, possible human errors were identified, their cognitive category was determined, and their probabilities were calculated using a new approach based on BN. Results: The results of the study showed that the most prevalent control modes for the Boardman and the senior board man were strategic and scrambled modes with error probabilities of 0.136 and 0.171, respectively. Conclusion: According to the results obtained in the modeling section, BN can be proposed as an approach with high processing accuracy and also high accuracy in modeling human errors and problems with high input parameters affecting the output parameter.