عنوان مقاله :
شناسايي و تحليل خطاهاي درماني در بخش مراقبت هاي ويژه يك بيمارستان دولتي شهر تهران با استفاده از ابزار سرنخ عمومي (Global Trigger Tool) در سال 1397
عنوان به زبان ديگر :
Recognition and analysis of medical errors in the intensive care unit in a public hospital in Tehran by GTT (Global Trigger Tool) in 2019
پديد آورندگان :
فتحي، محمد دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي - دانشكده پزشكي - گروه بيهوشي , حريري، طاهره دانشگاه علوم پزشكي شهيدبهشتي - مركزتحقيقات بهبود كيفيت مراقبتهاي ويژه، تهران، ايران , مركزي مقدم، نادر دانشگاه علوم پزشكي آجا - دانشكده پزشكي تهران - گروه مديريت و اقتصاد سلامت، ايران
كليدواژه :
حوادث ناگوار , خطاهاي پزشكي , ابزارسرنخ عمومي , مراقبت هاي ويژه
چكيده فارسي :
زمينه و هدف: خطاهاي پزشكي بيانگر مشكل جدي در مراقبتهاي ويژه است و سبب افزايش طول اقامت و مرگ بيماران مي گردد. رديابي خطاها در بيمارستان بر مواردي تمركز دارد كه بصورت داوطلبانه گزارش مي شوند. اما اين موارد 20- 10درصدخطاها را شامل مي شوند كه 95 – 90 درصد آن سبب هيچ آسيبي به بيمار نمي شوند. اين پژوهش با هدف شناسايي خطاهاي درماني در بخش مراقبت هاي ويژه با ابزار سرنخ عمومي (GTT) در سال 1397 انجام شد.
موادو روش ها: اين پژوهش، گذشته نگر، توصيفي كاربردي بود و در بخش مراقبت ويژه يك بيمارستان دولتي درتهران انجام شد. در سال1397، طي 13 هفته، 127 پرونده با استفاده از چك ليست موسسه بهبود سلامت (IHI) توسط دو پرستار بصورت مجزا بررسي شد و تاييد نهايي توسط پزشك صورت گرفت. داده ها با استفاده از نرم افزارSPSS تحليل شد.
نتايج: 622 سرنخ، 277 حادثه ناگوار مرتبط با سرنخ ها و 121 حادثه ناگوار بدون سرنخ و در مجموع 398 مورد حادثه ناگوار شناسايي شد. از 127 پرونده، 93 پرونده داراي حادثه ناگوار و رخداد حوادث 73/2 درصد بود. بروزحوادث ناگوار در هر بيمار 3/13، و در هر 100 روز بيمار 24/8 مورد بود. از اين تعداد بيشترين فراواني آسيب به ترتيب درحوزه مراقبت عمومي، مراقبت ويژه، جراحي و دارويي بود.
نتيجه گيري: با توجه به نتايج حاصل از اين مطالعه و ميزان بالاي آسيب هاي وارده به بيمار كه نيازمند مداخلات پزشكي بوده و نيز نتايج پژوهش هاي مشابه مي توان اظهار داشت اين ابزار، در مقايسه با ساير روش ها نظير خوداظهاري، در شناسايي خطاها از درجه اطمينان بالاتري برخوردار است.
چكيده لاتين :
Background: Medical errors represent a serious problem for intensive care and increase the length of stay and mortality. Tracking of medical errors in hospital have focused on voluntary reporting of errors, but 10 to 20 % of errors are ever reported and, of those, 90-95 percent cause no harm to patients. This study was conducted to recognition and analysis medical errors in Intensive Care Unit by GTT in 2019.
Materials & Methods: This study was a retrospective descriptive-experimental and was conducted in the Intensive Care Unit of a public hospital in Tehran. In 2019 for 13 weeks,127 records were separately reviewed by two nurses by using the IHI checklist and final confirmation was performed by the physician. The data were analyzed by SPSS 22 software.
Results. 622 triggers, 277 adverse events related to triggers, 121 adverse events without trigger and totally 398 adverse events were identified in ICU. 93 records from 127 records had adverse events. The incidence rate of adverse events was 73/2%, 3/13 adverse events per patient and the incidence rate was 24/8 adverse events per 100 patients-day. The most frequency of events and harms were respectively related to care, intensive care, surgery and medication modules.
Conclusion. According to the result of patient records reviewing and the high rate of AEs that required intervention and also the result of similar study, we can state this tool is more reliable than other methods to detect AEs, such as voluntary reporting of error.
