بررسي كيفيت كدگذاري پرونده بيماران مبتلا به سرطان بر اساس ICD-10 در بيمارستان‌هاي دانشگاهي استان هرمزگان

The Quality of Coding Medical Records of Cancer Patients Based on ICD-10 in Hospitals of Hormozgan University of Medical Sciences

مقدمه: اين مطالعه با هدف تعيين وضعيت كدهايICD-10 اختصاص يافته به پروندههاي بيماران مبتلا به سرطان از لحاظ سه ويژگي صحت، كامل بودن و به هنگام بودن انجام شد. روش: در اين پژوهش توصيفي- مقطعي، 374 پرونده با كدهاي تشخيصي C00-D48 مربوط به سال 1394 به روش نمونهگيري طبقهاي انتخاب شد. ابزار گردآوري داده ها، فرم محقق ساخته شامل بخش‌هاي ثبت چكيده اطلاعات باليني، كدهاي استادياران و كدگذاران، بررسي و مقايسه كدها با هم، ثبت يافتههاي حاصل از كنترل كدها در جداول ICD-10 و خطاهاي استخراج شده از كدهاي كدگذاران بود. عوامل مؤثر در بروز انواع خطاي كدگذاري در سطوح مختلف و تأثير آن‌ها بر صحت و كامل بودن كدها، دسته بندي شد. نتايج: در 79 پرونده (21/76 درصد) خطاي كدگذاري مشاهده شد. تفاوت كدها، در سطح فصل در 30 مورد، به علت عدم رعايت قوانين انتخاب تشخيص اصلي و در 38 مورد از پرونده ها ناشي از مطالعه ناكافي اطلاعات پرونده بود. از لحاظ كامل بودن، در 27 پرونده، كدهاي كدگذاران نسبت به كدهاي استادياران داراي نقص بود. از نظر به هنگام بودن، طبق استاندارد سازمان جهاني بهداشت، كدگذاري پرونده ها طي 48 ساعت پس از ترخيص بيماران، انجام ميشد. نتيجه‌گيري: كيفيت كدگذاري تنها وابسته به كدگذار نيست و عوامل ديگري از قبيل نقص در مستندسازي ميتواند در كيفيت كدگذاري تأثيرگذار باشد؛ بنابراين آموزش هاي مداوم در راستاي رفع اشكالات، براي گروههاي كدگذاران و مستندسازان به خصوص در زمينه ي سرطان الزامي است. به دنبال آن استفاده از نتايج اين مطالعه جهت برنامه ريزي كارگاه هاي مرتبط توصيه ميشود.

Introduction: The aim of this study was to determine the status of ICD-10 codes assigned to cancer patients' medical records in terms of three attributes of accuracy, completeness, and timeliness. Method: in this cross-sectional descriptive study, 374 medical files with C00-D48 diagnosis codes were selected through stratified sampling. Data gathering tool was a researcher-made checklist consisted of clinical information summary, codes assigned by assistant professors and coders, the review and comparison of the codes, the results obtained from the control of codes by ICD-10 and the errors extracted from coders’ codes. The factors affecting the occurrence of coding errors at different levels and their impact on the accuracy and completeness of the codes were classified. Results: Totally, coding errors were observed in 79 cases (21.74%). differences in codes at the level of the chapter were due to not following the rules for choosing the main diagnosis (30 cases) and inadequate study of the records (38 cases). In terms of completeness, in 27 cases (7.43%), codes assigned by coders were defective compared to assistant professors’ codes. In relation to the timeliness, in accordance with the WHO standard, coding was done within 48 hours of the patient's discharge. Conclusion: According to the results, coding quality is not only dependent on the coders, but also on other factors such as documentation defect. Therefore, continuous training for both coders and documenters is necessary to resolve defects, especially in the field of cancer. It is also recommended to use the results of this study for planning related workshops.