ارزيابي فراواني، توزيع و انواع خطاهاي دارويي گزارش شده در مركز آموزشي درماني بعثت همدان طي سالهاي 94 و1393

سابقه و هدف: با توجه به شيوع انواع خطاهاي دارويي، اين مطالعه با هدف تعيين ميزان فراواني، توزيع و انواع خطاهاي دارويي گزارش شده انجام شد. روش بررسي: اين مطالعه به روش توصيفي مقطعي در بيمارستان بعثت همدان انجام شد. از 903 مورد فرم گزارش خطا كه از بخش هاي مختلف به كميته ايمني و كميته مرگ و مير بيمارستان ارسال شده بود، آن دسته از خطاها كه خطاي دارويي محسوب مي شدند (385 مورد)، در اين مطالعه قرار گرفتند. اطلاعات لازم به استناد فرم هاي گزارش خطا در چك ليست تدويني شامل انواع خطاهاي دارويي به تفكيك نوع دارو، بخش، ميزان ريسك و زمان بروز جمع آوري شد. يافته ها: از 903 مورد گزارش خطا، 385 مورد (6/42 %) اشتباهات دارويي بود كه بيشترين خطا در تجويز دوز دارو (8/22 %) و زمان اشتباه دارو دهي (8/19 %) بود. بيشترين گزارش خطاي دارويي مربوط به بخش هاي جراحي (6/11 %) و كودكان (8/9 %) و بيشترين عامل بروز خطاهاي دارويي در كادر پرستاري، ناشي از انتقال اشتباه مشخصات دارو از پرونده به كاردكس (9/48 %) بود. نتيجه گيري: ارتقاي اطلاعات فارماكولوژي كادر درمان درحفظ ايمني بيمار بسيار موثر است. با توجه به آمار بالاي بروز خطاهاي ناشي از انتقال اشتباه مشخصات دارو از پرونده به كاردكس، لزوم چك مجدد دستورات پزشك توسط مسئول مافوق ضروري به نظر مي رسد.