تجزيه و تحليل لايه‌هاي حفاظتي خطاهاي انساني پرستاران در بخش مراقبت‌هاي ويژه قلبي با رويكرد آينده‌نگر

مقدمه: تحقيقات متعددي نشان داده است كه خطاي انساني عامل اصلي وقوع حوادث شغلي است. تنوع جنبه‌هاي مختلف كاري، ماهيت شغل و پيچيدگي آن مي‌تواند بر عملكرد و رفتار شاغل اثر گذاشته و موجب بروز اعمال ناايمن حين انجام كار گردد. اين امر سبب مي‌شود كه شاغل به صورت خواسته و يا ناخواسته دچار خطا شود كه در نتيجه منجر به بروز مخاطرات شغلي و حوادث گردد. روش پژوهش: اين مطالعه از نوع تحليلي توصيفي است كه در آن به منظور شناسايي و تجزيه و تحليل اقدامات كنترلي خطاهاي پرستاران در بخش مراقبت‌هاي ويژه قلبي بيمارستان نفت تهران از روش تجزيه و تحليل مانع (BA) استفاده شده است. يافته‌ها: نتايج حاصل از كار برگ‌هاي BA، تعداد 57 مانع را نشان داد كه در 8 گروه موانع اجرايي14%، آئين‌نامه‌اي 18%، اقدامات انساني 10%، نظارت و همكاري 20%، آموزشي 10%، طبيعي 0%، فيزيكي 10%، طراحي محيطي 18% طبقه‌بندي شدند. هم‌چنين 38 مانع‌شكن و 32 اقدام اصلاحي شناسايي شدند. نتيجه‌گيري: در نهايت مي‌توان اين نتيجه را استنباط نمود كه روش BA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسايي لايه‌هاي حفاظتي خطاهاي انساني، بسيار مفيد و موثر مي‌باشد.