بررسي ميزان و علل كسورات اعمال شده به صورت حساب هاي بيمه تامين اجتماعي و خدمات درماني بيماران بستري در دو بيمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تبريز

زمينه: ساليانه مبالغ زيادي از هزينه هاي پرداختي بيمارستان ها توسط بيمه هاي درماني تحت عنوان كسورات بازپرداخت نمي شود كه خسارت مالي جبران ناپذيري را به بيمارستان ها وارد مي نمايد. هدف اين پژوهش تعيين ميزان و علل كسورات اعمال شده به صورتحساب هاي بيمه تأمين اجتماعي و بيمه خدمات درماني بيماران بستري در دو بيمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تبريز مي باشد. روش كار: پژوهش حاضر از نوع توصيفي مقطعي مي باشد كه با بهره گيري از داده هاي سال 93 در بيمارستان هاي علوي و مدني تبريز انجام شد. چك ليست محقق ساخته جهت استخراج داده هاي مورد نياز استفاده گرديد. روش نمونه گيري بر اساس حجم جامعه در بيمارستان علوي سرشماري و در بيمارستان مدني به صورت تصادفي ساده بود. داده هاي جمع آوري شده با استفاده از نرم افزار Excel2010 تحليل شده و به صورت آمار توصيفي گزارش گرديد. يافته ها: در بيمارستان هاي مورد مطالعه بيشترين ميزان كسورات حق العمل جراح و آنژيوپلاستي بود. همچنين در بيمارستان علوي از ميان عوامل كسور بيشترين ميزان مربوط به موارد تكرار شده، اضافه درخواستي تعرفه خدمات كه مغاير با مبلغ تأييدي سازمان بيمه بود، مي باشد. در بررسي علل كسور در هر دو بيمارستان نقش عامل انساني قابل انكار نيست كه در مواردي چون خطا در محاسبه، اضافه درخواستي، عدم دقت در ثبت هزينه ها و ناآگاهي از تعرفه هاي تأييدي سازمان هاي بيمه نمود پيدا كرده است. نتيجه گيري: با توجه به ميزان بالاي كسورات در بيمارستان هاي مورد مطالعه و قابل پيشگيري بودن آن و كثرت و تنوع خدمات ارايه شده در مراكز بهداشتي، ايجاد واحد پايش درآمد در بيمارستان ها و استفاده از كارشناسان خبره، ضرورتي انكارناپذير است.