شناسايي و تجزيه‌ و تحليل خطاهاي انساني در بخش مراقبت‌هاي ويژه قلب بيمارستان نفت تهران

زمينه و هدف: علّت اكثر حوادث بزرگ دنيا خطاي انساني شناخته شده است. از اين رو جهت كاهش خطاهاي انساني در ارزيابي و مديريت ريسك نياز جداگانه اي به ارزيابي ريسك ناشي از خطاي انساني وجود دارد كه اين نياز مي تواند با استفاده از آناليز قابليت اطمينان انساني تامين گردد. در صنعت بهداشت و درمان، هر ساله بيماران زيادي توسط خطاهاي پزشكي جان خود را از دست مي دهند. خطاهاي درماني مشكلي جهاني است و اخيرا به موضوعي چالش برانگيز در بخش هاي مختلف درماني تبديل شده است. روش بررسي: اين مطالعه از نوع تحليلي توصيفي است كه در آن به منظور تجزيه و تحليل خطاهاي انساني در بخش مراقبت هاي ويژه قلب بيمارستان نفت تهران از روش SHERPA استفاده شده است. يافته ها: در مجموع، در بخش مراقبت هاي ويژه قلب، تعداد 450 خطا شناسايي شد كه 242 خطا (%54) مربوط به فعاليت هاي پرستاري، 43 خطا (9 %) مربوط به پزشك عمومي و 165 خطا (%37) مربوط به پزشك متخصص مي باشند. همچنين با توجه به نتايج تجزيه و تحليل ريسك انجام شده، 45/12% خطاها با ريسك غير قابل قبول، 30/22% خطاها با ريسك نامطلوب، 11/43% خطاها با ريسك قابل قبول ولي نياز به تجديد نظر و22/14% خطاها با ريسك قابل قبول بدون نياز به تجديد نظر مي باشند. بحث و نتيجه گيري: در نهايت مي توان اين نتيجه را استنباط نمود كه روش SHERPA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسايي و تجزيه و تحليل خطاهاي انساني، بسيار موثر مي باشد.