رويكرد گروه هاي تشخيصي مرتبط و طبقه‌بندي پرداخت سرپايي در نظام پرداخت سلامت و ارائه چارچوبي براي استفاده از آنها در بيمارستان هاي ايران

The approach of diagnosis-related groups and ambulatory payment classifications in the health payment system and providing a framework for using them in Iranian hospitals

مقدمه: استفاده از سيستم‌­هاي مناسب براي پرداخت در نظام سلامت، از اولويت‌هاي همه كشورها به‌­شمار مي­آيد. در اين مطالعه رويكردهاي دو سيستم گروه­‌هاي تشخيصي مرتبط و طبقه­‌بندي پرداخت سرپايي به‌­منظور ارائه چارچوبي براي محاسبه هزينه­ مراقبت­‌هاي سرپايي و بستري در بيمارستان­‌هاي ايران، بررسي شدند. روش بررسي: اين مطالعه به شيوه مروري انجام شده است. پايگاه داده­‌هاي PubMed، Cochrane library،Science direct ، SID، Google Scholar و ساير سايت­هاي مرتبط جستجو گرديدند. در اين مطالعه مقالات به زبان فارسي و انگليسي بررسي شدند و در انتخاب نوع مطالعه و بازه زماني محدوديتي اعمال نشد. نتايج: تعداد 108 مقاله و مستند مطالعه شدند. هفت سيستم گروه­هاي تشخيصي مرتبط عمدتاً براي خدمات بستري ايجاد شده‌­اند كه عناصر مختلفي براي تعيين پرداخت دارند و به­‌منظور برطرف كردن محدوديت­‌هاي گروه­‌هاي تشخيصي مرتبط اصلي به وجود آمده‌­اند. كشورهاي مختلف، غالبا از ورودي­‌هاي بومي­شده نظير كدهاي باليني طبقه­‌بندي بين‌المللي بيماري‌­ها استفاده كرده‌­اند. رويكرد سيستم گروه‌­هاي تشخيصي مرتبط تبديل كدهاي باليني به مالي براي تعيين هزينه‌­ها مي‌­باشد كه درنهايت پرداخت براي هر بيماري و وضعيت برمبناي فاكتورهاي تعديلي، سقف هزينه و وزن هزينه‌­ها برآورد مي­‌شود. در سيستم طبقه‌­بندي سرپايي، كدهاي باليني در كتاب اصطلاحنامه اقدامات رايج پزشكي و كتاب طبقه­بندي بين­‌المللي بيماري­‌ها بر­مبناي ويزيت و اقدام انجام شده براي بيمار، اختصاص داده مي‌­شوند. رويكرد اين سيستم‌­ها در پرداخت، تبديل كدهاي باليني به مالي و محاسبه هزينه­‌هاي نهايي بر اساس فاكتورهاي تعديلي، وزن هزينه­‌ها و سقف مصرف منابع مشابه، براي هر بيماري يا وضعيت مي‌­باشد. نتيجه‌­گيري: در نظام سلامت ايران، استفاده از سيستم‌­هاي آينده‌­نگر تعريف‌شده نظير سيستم گروه‌­هاي تشخيصي مرتبط و طبقه‌­بندي پرداخت سرپايي بومي كه بتواند هزينه­‌هاي تعلق‌گرفته در بخش بستري و سرپايي بيمارستان­‌ها را پوشش دهد، براي برقراري اصلاحات در پرداخت­‌ها ضروري مي‌­باشد.

Introduction: The use of appropriate health payment system is one of the priorities for all countries. The aim of this study was to survey the features of diagnosis related groups (DRGs) and ambulatory payment classifications (APCs) in order to provide a framework for calculating inpatient and outpatient care costs in Iranian hospitals. Methods: This review article conducted by searching bibliographic databases including PubMed،Science direct, SID and Cochrane library. Google scholar and other relevant websites were also searched. Studies restricted to English and Persian language. There was no study design and date limitation. Results: Of all retrieved studies, 108 studies were selected. Seven DRGs systems have been developed primarily for inpatient services that had various elements for determining payment and were made to address particular limitations in the original DRGs. Different countries often have used their native inputs such as ICD clinical codes. DRGs approaches are converted the clinical code to the financial for determining costs. Finally, Payments for each condition or diseases are estimated based on Adjustment factors, Expenditure ceiling, and Cost weights set. In the APC system would be assigned specific current procedure terminology and ICD clinical codes for each patient who visited the physician and had procedures perform. The APCs approaches are converted the clinical code to the financial for determining costs. Finally, Payments for each condition or diseases are estimated based on Adjustment factors, Expenditure ceiling, and Cost weights set. Conclusions: Using well-defined prospective payment systems such as native DRG and APC which cover inpatient and outpatient service costs are considered as an effective step in reforming Payments in Iran health care system