بررسي ميزان و علل كسورات بيمارستاني و تعيين راهكارهاي كاهش آن در بيمارستان هاي كشور

Investigating the Rate and Causes of Hospital Deductions and Determining its Reduction Strategies in Iranian Hospitals

مقدمه: كسور بيمارستاني عمدتاً به مبالغي اطلاق مي‌گردد كه توسط بيمارستان هزينه شده‌اند اما از جايي تأمين مالي و بازپرداخت نمي‌شوند. كسور اعمال‌شده در واحدهاي ارائه‌دهنده خدمت نشان‌دهنده ميزان 30-10 درصدي از رقم درآمد بيمارستان‌ها مي‌باشد كه بيشتر از 20 درصد از اين كسورات از طريق خود بيمارستان‌ها بر اسناد اعمال مي‌گردد. هدف از انجام اين پژوهش بررسي كسورات اعمال شده از سوي سازمان هاي بيمه گر و بيمارستان ها و همچنين شناسايي علل اين كسورات و ارائه راهكارهاي كاربردي جهت كاهش ميزان كسور مي‌باشد. روش بررسي: مطالعه حاضر از انواع مطالعات توصيفي- تحليلي بوده، كه به‌صورت گذشته‌نگر و تركيبي از روش‌هاي كمي و كيفي به بررسي و تحليل ميزان و علل كسور بيمارستاني پرداخته است. جامعه آماري پژوهش شامل مجموعه بيمارستان‌هاي ارائه‌دهنده خدمات سلامت در كشور بودند. تعداد بيمارستان‌هاي نمونه 14 واحد بود. تعداد پرونده هاي پزشكي جهت بررسي كسور بيمه، با استفاده از روش كوكران، 1715 پرونده برآورد گرديد. تحليل داده ها متناسب با هريك از سطوح سنجش كسور، از روش هاي توصيفي و تحليلي بهره گرفته شد و در انتهاي تحليل در هر سطح، ميزان كسور به ازا هر پرونده استخراج گرديد. يافته‌ها: به‌طور متوسط (ميانگين هندسي) احتمال 87% عدم ثبت حداقل يك خدمت در پرونده پزشكي وجود دارد. بيشترين بار مالي ايجادشده ناشي از عدم ثبت خدمت در HIS، در بيمارستان‌هاي خصوصي به ميزان 558241 ريال به ازاي هر يك پرونده رخ مي‌دهد. بين نوع بيمارستان و مجموعه عوامل بررسي‌شده در مورد علل ايجاد كسور در حسابرسي توسط كارشناسان درآمد بيمارستان ارتباط معنادار آماري وجود داشت (p<0.001). كاي بيهوشي/ شرح عمل/ مشاوره (15.27%)، بيشترين علت اعمال كسور توسط سازمان‌هاي بيمه‌گر مي‌باشد. ميزان ميانگين هزينه كسور اعمال‌شده به يك پرونده در بيمارستان‌هاي نمونه 3,873,723 ريال مي‌باشد كه اين ميزان، 5/5 درصد هزينه كل پرونده را شامل مي‌شود. نتيجه‌گيري: تحليل يافته‌ها نشان مي‌دهند كه مبلغ بالايي از هزينه‌هاي ايجادشده از طرف بيمارستان كه صرف ارائه خدمت به بيماران مي‌شود، به بيمارستان بازپرداخت نمي‌شود. وجود اين چالش به عوامل زيادي بستگي دارد و در اين امر نه‌تنها سازمان‌هاي بيمه‌گر، بلكه بيمارستان و متوليان ارائه خدمت، ثبت و آماده‌سازي پرونده‌هاي پزشكي، افراد متصدي ثبت خدمت در HIS و تنظيم‌كننده‌هاي صورتحساب‌هاي مالي پرونده تأثير بسزايي دارند.

Introduction: Hospital deductions are predominantly costs that are spent by the hospital, but are not funded and reimbursed. The deductions are 10-30% of the hospital income, of which more than 20% of these deductions are applied to the documents through the hospitals themselves. The purposes of this research is to examining the deductions imposed by insurance organization and hospitals, as well as identifies the causes of these deductions and provide practical solutions for reducing deductions. Methods: The present study is a descriptive-analytic study that was done retrospectively and a combination of quantitative and qualitative methods. The statistical population consisted of a set of hospitals providing health services in the country. The sampled hospitals were 14 units. The number of medical records in order to examine the insurance deductions, using the Cochran method, was estimated at 1715 cases. Data analysis was performed using descriptive and analytical methods in accordance with each of the levels of subtraction. At each end of the analysis, the amount of deduction was extracted from each case. Results: on average (geometric mean), there is a 87% probability of not registering at least one service in a medical record. The highest financial burden due to the lack of registration of the service at HIS occurs in private hospitals at a rate of 558241 Rials per case. There was a significant correlation between the type of hospital and the set of factors examined about the causes of the deficit in the audit by the hospital income experts (P <0.001). Anesthesiology/ Consultant (15.27%) is the most common cause of the deduction by the insurance companies. The average cost of a deduction applied to a medical record in is 3,873,723 Rials, which accounts for 5.5% of the total cost of each medical record. Conclusion: Analysis of the findings shows that a high cost of hospital-provided services for patients is not reimbursed to the hospital. This challenge depends on many factors, in which not only insurance organizations, but also hospitals and service providers, who are in charge of the service record and financial statements regulators, are affected.