ضرورت شناسايي آبسه هاي مغزي نوكارديايي

The importance of identifying Nocardial brain abscess

امروزه شيوع عفونت‌هاي نوكارديايي در سراسر جهان در حال افزايش است. آبسه‌هاي مغزي نوكارديايي يكي از مهلك‌ترين اشكال باليني عفونت‌هاي نوكارديايي بوده كه ميزان مرگ‌ومير قابل‌توجهي داشته و افراد نقص سيستم ايمني و حتي سالم را نيز درگير مي‌كند. آبسه‌هاي مغزي نوكارديايي در برخي موارد مشاهده شده است كه با بدخيمي‌ها اشتباه گرفته مي‌شود. اين مطالعه با هدف اهميت تشخيص آبسه‌هاي مغزي نوكارديايي به عمل آمد. نوكارديا، باكتري رشته‌اي گرم مثبت، هوازي، غيرمتحرك و اسيد فاست نسبي است كه به‌طور معمول در محيط كشت و بافت به‌صورت هايف­هاي شاخه‌دار ديده مي‌شود. اين باكتري براي اولين بار در سال 1888 ميلادي توسط دامپزشك فرانسوي به نام ادموند نوكارد (Edmond Nocard) از عفونت اسب جداسازي و گزارش شد؛ دومين گزارش مربوط به جداسازي اين باكتري از لنفادنيت گاو مبتلا به مشمشه صورت گرفت، يك سال بعد محقق ايتاليايي به نام Trevisan اين ميكروارگانيسم را نوكارديا فارسينيكا (Nocardia farcinica) ناميد (1). گونه‌هاي نوكارديا به‌صورت ساپروفيت در منابع طبيعي از قبيل آب، خاك، گردوغبار، گياهان و فضولات حيواني در حال فساد زندگي مي‌كنند و از طريق دستگاه تنفس و زخم‌هاي پوستي وارد بدن انسان شده و نوكارديوز ريوي، جلدي-مخاطي و سيستميك را ايجاد كنند (2). شايع‌ترين اشكال عفونت‌هاي باليني نوكارديا شامل: عفونت‌هاي تنفسي، عصبي، جلدي، زير جلدي، جلدي- لنفاوي، مايستوما و عفونت‌هاي منتشره است كه در بيماران نقص سيستم ايمني و سالم مشاهده مي‌شود. ريه‌ها، پوست و مغز از جمله شايع‌ترين ارگان‌هاي درگير در عفونت‌هاي نوكارديايي هستند (1-2). آبسه‌هاي نوكارديايي در بيماران نقص سيستم ايمني و افراد با سيستم ايمني كارآمد مشاهده مي‌شوند. آبسه‌هاي نوكارديايي به ميزان 1 تا 2 درصد از كل آبسه‌هاي مغزي را تشكيل مي‌دهند اما ميزان مرگ‌ومير قابل‌توجهي دارند؛ به‌طوري كه در بيماران نقص سيستم ايمني ميزان مرگ‌ومير بالاتر از 55% و در بيماران با سيستم ايمني كارآمد بيش از 20% است (3). با توجه به اينكه تظاهرات باليني و عكس‌هاي راديولوژي در بيماران مبتلا به تومورهاي مغزي و آبسه‌هاي نوكارديايي مشابه بوده لذا امكان بروز اشتباه در تشخيص وجود دارد و به‌منظور درمان صحيح و مؤثر بيماران مي‌بايست تشخيص به‌درستي صورت گيرد (4-5). امروزه شيوع عفونت‌هاي نوكارديايي با توجه به افزايش شمار بيماران نقص سيستم ايمني و بهبود روش‌هاي تشخيصي در حال افزايش است (5). گزارشات مربوط به آبسه‌هاي مغزي نوكارديايي در كشورمان نيز وجود دارد (6،3). براي شناسايي عفونت‌هاي نوكارديايي، تنها يافته‌هاي باليني و راديولوژيك كافي نيستند. نوكاردياها كند رشد هستند و جداسازي اين باكتري‌ها از نمونه‌هايي همچون خلط دشوار است. تكنيك طعمه گزاري پارافين يكي از پركاربردترين تكنيك‌هاي جداسازي نوكارديا از نمونه‌هاي باليني مي‌باشد (2). براي شناسايي گونه‌هاي نوكارديايي مي‌توان از روش‌هاي مرسوم و موكولي استفاده كرد. روش‌هاي مرسوم شامل: شكل كلني، رنگ‌آميزي گرم و اسيد فاست نسبي، رشد در محيط حاوي ليزوزيم، رشد در حرارت 45 درجه سانتي‌گراد، تجزيه كازئين، گزانتين، هيپوگزانتين، اسكولين، آدنين، ژلاتين و استفاده از سيترات، استاميد و كربوهيدرات‌هاي مختلف است؛ اما بايد توجه داشت كه شناسايي بر اساس كشت و روش‌هاي مرسوم وقت‌گير بوده و تفسير نتايج آن نيازمند كارشناسان با تجربه است؛ از جمله روش‌هاي مولكولي كه براي اين منظور به‌كرات استفاده مي‌شود مي‌توان به روش‌هاي: 16S rRNA-restriction fragment length polymorphism (RFLP)، HSP gene-RFLP، توالي يابي ژن‌هاي 16S rRNA (1500 region)، 65KDa heat shock proteins (TB11 and TB12 primers)، gyrB (GYRBF1 and GYRBR1 primers)، sodA (Z205 and Z212 primers) اشاره كرد . براي درمان آبسه‌هاي نوكارديايي توصيه مي‌شود از يك دوره درماني 12 ماهه استفاده شود. براي درمان عفونت نوكارديوزيس از داروهاي تري متوپريم سولفومتوكسازول (TMP-SMX)، سفترياكسون، آميكاسين و مينوسيكلين استفاده مي‌شود. تري متوپريم سولفومتوكسازول به‌عنوان داروي خط اول درمان عفونت‌هاي نوكارديايي استفاده مي‌شود.

Nocardia cerebral abscesses are rare and generally occur in immunecompromised patients but associated with a high mortality rate. This phenomenon can easily be confused with brain tumors due to the similarities in clinically and radiologically features. So diagnosis and appropriate antimicrobial therapy is very important, Trimethoprim-sulfamethoxazole is as the first-line treatment that described in most cases.