چالش هاي موجود در تعرفه هاي خدمات پزشكي نظام سلامت از ديدگاه مديران سازمان هاي بيمه؛ مطالعه كيفي

The challenges of the tariffs in medical services of health care system from the perspective of the managers of insurance agencies: A qualitative study

مقدمه تعرفه گذاري يكي از مهم ترين ابزارهاي سياست گذاران نظام درماني هر كشور، براي اعمال توليت است كه در عدالت، كارايي، كيفيت و پاسخگويي در ارايه خدمات سلامت تاثيرگذار بوده، و با آن مي توان بر ميزان دسترسي و استفاده از خدمات تاثير گذاشت. تغيير تعرفه هاي پزشكي از سويي درآمد ارايه كنندگان خدمات پزشكي و بيمارستاني، و از سوي ديگر هزينه تامين كنندگان منابع مالي خدمات مراقبت پزشكي و بيمارستاني را تحت تاثير قرار مي دهد. مطالعه حاضر به بررسي مفهوم تعرفه واقعي از ديدگاه مديران سازمان هاي بيمه مي پردازد. روش كار اين مطالعه كيفي از طريق مصاحبه عميق با 19 نفر از مديران سازمان هاي بيمه سلامت، تامين اجتماعي و نيروهاي مسلح كه در زمينه تعرفه ها مطلع، و يا فعاليت شغلي آنان به اين حوزه مرتبط بوده است؛ انجام گرديد. مصاحبه ها ضبط، و به منظور تحليل مصاحبه ها، از روش تحليل موضوعي استفاده شد. يافته ها مديران سازمان هاي بيمه چالش هاي موجود در تعرفه ها را در چهار موضوع روش ها، ساختار و اصول تعرفه گذاري؛ ابعاد اقتصادي؛ نارضايتي گروه هاي درگير در تعرفه ها؛ و چالش هاي اجرايي- نظارتي بيان نمودند. نتيجه گيري براي اصلاح وضعيت تعرفه گذاري، بايد مشكلات با نگاهي به چالش هاي موجود در تعرفه هاي فعلي، شناسايي شوند؛ و علاوه بر تعيين تعرفه ها بر اساس اصول علمي و منطقي، بر اجرايي شدن آن ها نيز نظارت گردد.

Introduction: Setting tariffs is one of the most important tools of policy makers at Health system in every country for applying stewardship which is effective on justice, effectiveness, quality and accountability of health services, and also could influence the accessibility and the rate of using health care services. The changing of medical tariffs not only could affect the income of medical and hospital service providers, but also could affect the costs of the funders of medical and hospital services. This study was conducted to investigate the concept of real tariff from insurance organizations managers’ point of view. Methods: This qualitative study was conducted using in-depth interview with 19 informed managers, or relevant managers of insurance organizations, social security and armed forces. Data was analysed thematic analysis method. Results: In general four main challenges were reported by participants as the challenges of tariffs including: methods, structure and principles of tariff setting; economic aspects, dissatisfaction of professionals involved with tariff setting, and lack of supervision on non-tariff expressed, and implementation challenges. Conclusion: The identified challenges should be taken into account to modify the tariff setting, and to identify problems. The practical principles should be considered to determine tariffs as well as the scientific and logical principles.