ميزان نواقص در فرم‌هاي اصلي پرونده پزشكي بيماران به تفكيك نقش مستندسازان

مقدمه: امروزه علي رغم پياده سازي سيستم اطلاعات بيمارستاني، كماكان در بعضي از كشورها مستندسازي پرونده پزشكي به روش سنتي انجام مي شود. ثبت ناقص داده ها در پرونده هاي پزشكي مي تواند منجر به تصميم گيري هاي نامناسب درماني شود. پژوهش حاضر با هدف بررسي ميزان نواقص در فرم هاي اصلي پرونده هاي پزشكي بيماران به تفكيك نقش مستندسازان انجام پذيرفت. روش ها: مطالعه حاضر يك پژوهش مقطعي بود كه در سال 99-1398 در بيمارستان شفا شهر كرمان انجام شد. بدين منظور، پرونده‌هاي پزشكي اين بيمارستان به صورت تصادفي انتخاب شدند (600=n). سپس ثبت يا عدم ثبت تمامي عناصر داده فرم هاي اصلي اين پرونده ها با استفاده از چك ليست روا و پايا بررسي شد و داده هاي جمع آوري شده با استفاده از آمار توصيفي در نرم افزار SPSS نسخه 24 تحليل شدند. يافته ها: يافته هاي مطالعه حاضر نشان داد كه 34.70 درصد از پرونده هاي منتخب براي هر بيمار ناقص بودند. در اكثر فرم هاي پرونده پزشكي، عناصر داده مربوطه به منشي بخش‌ها تكميل‌نشده بود. در ساير فرم ها نيز، پرستاران و پزشكان بيش از نيمي از عناصر داده را ثبت نكرده بودند. بيشترين ميزان نقص به ترتيب در فرم هاي الصاق الكتروكارديوگرام، پرونده اورژانس و درخواست راديوگرافي مشاهده شد. نتيجه‌گيري: در پژوهش حاضر، عناصر داده مانند جمعيت شناختي، تشخيص اوليه، تشخيص نهايي و امضاء ها توسط منشي بخش‌ها، پزشكان و پرستاران تكميل نشده بودند. ثبت نشدن اين اطلاعات مي تواند موجب مشكلاتي در ارائه خدمات به بيماران شود. ارزيابي ميزان نواقص پرونده هاي پزشكي بر اساس نقش مستندسازان مي تواند براي اصلاح فرم ها و توسعه برنامه هاي آموزشي آتي مؤثر باشد.