شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در پرستاران بخش‌هاي متفاوت بيمارستان مادر يزد قبل و بعد از ارائه راهكارهاي كنترلي پيشنهادي با استفاده از روش SHERPA در سال 1397

مقدمه: با وجود تلاش‌هاي گسترده جهت كاهش خطاي انساني در حوزه‌هاي متفاوت شغلي، همچنان اعمال و رفتارهاي ناايمن علت اصلي بسياري از حوادث مي‌باشند. رخداد خطاهاي پزشكي در سيستم‌هاي مراقبت‌هاي بهداشتي و درماني به‌عنوان يكي از مهم‌ترين عوامل كاهش كيفيت خدمات در اين حوزه در سال‌هاي اخير مورد توجه بسياري قرار گرفته است. ازاين‌رو اين مطالعه با هدف شناسايي و ارزيابي انواع خطاهاي انساني در بين پرستاران بيمارستان مادر يزد صورت گرفت. روش بررسي: اين مطالعه به‌صورت مقطعي و توصيفي تحليلي در سال 1397 در بيمارستان مادر يزد صورت گرفت. تمامي وظايف پرستاري در بخش‌هاي زنان، نازايي، اورژانس، مراقبت‌هاي ويژه نوزادان و لقاح خارج از بدن بيمارستان، شناسايي و با استفاده از روش آناليز سلسله مراتبي وظايف (HTA) به زير وظايف تقسيم و سپس با استفاده از روش SHERPA مورد تجزيه و تحليل قرارگرفته‌اند. نتايج: بيشترين تعداد خطاها به ترتيب در بخش زنان (83)، نازايي (75)، اورژانس (53)، مراقبت‌هاي ويژه نوزادان (32) و لقاح خارج از بدن (6) بوده است. بيشترين درصد خطا مربوطه به عملكردي در تمامي بخش‌ها مي‌باشد. كمترين خطا نيز مربوط به خطاي انتخاب بود. نتيجه‌گيري: نتايج اين مطالعه نشان مي‌دهند كه خطاهاي عملكردي سهم عمده‌اي از خطاها را به خود اختصاص داده‌اند كه مي‌بايست اولويت راهكارهاي كنترلي در هر بخش براي اين نوع خطاها در نظر گرفته تا از بروز اين نوع خطاها جلوگيري شود. ميزان خطاهاي شناسايي‌شده بعد از ارائه راهكارهاي كنترلي پيشنهادي در تمامي بخش‌ها نشان‌دهنده اين حقيقت بود كه مي‌توان با به‌كارگيري اين راهكارها به سطوح قابل قبولي از ريسك دست يافت.