عنوان مقاله :
تجزيه و تحليل پيشبينانه خطاهاي شناختي اپراتورهاي اتاق كنترل : مطالعه موردي در صنعت پتروشيمي
عنوان به زبان ديگر :
Predictive Analysis of Cognitive Errors of Control Room Operators: a Case Study in a Petrochemical Industry
پديد آورندگان :
موسوي، مريم دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز - ، دانشكده بهداشت - گروه مهندسي ايمني و بهداشت كار، اهواز، ايران , افشاري، داود دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز - ، دانشكده بهداشت - گروه مهندسي ايمني و بهداشت كار، اهواز، ايران , شيرالي، غلامعباس دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز - ، دانشكده بهداشت - گروه مهندسي ايمني و بهداشت كار، اهواز، ايران
كليدواژه :
خطاي شناختي , TRACEr , حالت بيروني خطا , حالت دروني خطا , مكانيسم روانشناختي و عوامل شكل دهنده ي خطا
چكيده فارسي :
زمينه و هدف: مطالعه ي حاضر با هدف شناسايي و ارزيابي پيشبينانه خطاهاي شناختي اپراتورهاي اتاق كنترل يكي از صنايع پتروشيمي انجام گرفت.
مواد و روش ها: در اين مطالعه تمام اپراتورهاي اتاق كنترل كه 8 نفر بودند و در چهار شيفت مشغول به كار بودند مورد بررسي قرار گرفتند. ابتدا، وظايف با استفاده از آناليز سلسله مراتبي به زير وظايف تفكيك شدند. سپس، براي همهي زير وظايف، حالتهاي مختلف خطا (بيروني و دروني)، سازوكارهاي رواشناختي خطا و عوامل شكل دهندهي عملكرد شناسايي گرديد.
يافته ها: آناليز وظايف و تجزيه تحليل خطاها نشان داد كه از مجموع 1171 خطاي شناسايي شده، سهم حالت بيروني خطا و حالت دروني خطا به ترتيب 67/50 % (593) و 33/49 % (578) درصد خطا بود. بر اين اساس، خطاهاي مربوط به ’زمانبندي و توالي ‘ با 35/36 % و خطاهاي ’كيفيت و انتخاب‘ با 03/30% به ترتيب به عنوان بيشترين و كمترين خطاهاي حالت بيروني مشخص گرديد. در دستبهبندي خطاهاي حالت دروني، خطاهاي مربوط به ’اجرا‘ 87/31% بيشترين و خطاهاي تصميم گيري‘ با 73/10% كمترين مقدار را به خود اختصاص دادند. در بين مكانيسم روانشناختي خطا، ’حواس پرتي/ مشغوليت ذهني‘ با 61/23% بيشترين مقدار را داشتند. در خصوص فاكتورهاي شكلدهندهي عملكرد نيز بيشترين عامل مربوط به ̓عوامل سازماني̔ با 95/27% تعيين شد.
نتيجه گيري: مطالعه حاضر توانست بسياري از خطاها و شرايطي را كه عملكرد اپراتورها را تحت تاثير قرار ميدهند شناسايي نمايد. در نتيجه، اين مطالعه ميتواند به عنوان مبنايي براي مديران و صاحبان صنايع با پيچيدگي و ريسك بالا نظير صنايع شيميايي به منظور اولويتبندي برنامههاي پيشگيري از خطاي انساني معرفي گردد.
چكيده لاتين :
Background and Aims: The aim of this study was to identify and assess human errors in a petrochemical plant using the Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors (TRACEr).
Methods: The sample size was all the eight operators of control room working in four shifts. In the first step, all tasks were analyzed using the hierarchical task analysis in order to identify sub-tasks. Then, for all the subtasks, different error modes (external and internal), Psychological Error Mechanism (PEM) and Performance Shaping Factors (PSFs) were identified and recorded in TRACEr sheet.
Results: The analysis of TRACEr sheets indicated that of a total number of 1171 detected errors, the internal and external errors were 50.67% (n=593) and 49.33% (n=578), respectively. In this line, ̔timing/sequence̕ errors with 35.36% and chr('39')quality/selectionchr('39') errors with 30.03% were identified as the highest and lowest external error modes, respectively. In classifying the internal error modes, action errors with 31.87% and decision making with 10.73% were identified as the highest and lowest external error modes, respectively. Within PEMs, ̔distraction/preoccupation̓ (23.61%) was identified as the main causes of perception errors. The analysis of the PSFs shows that ‘Organization’ with 27.95% and ‘task complexity’ with 8.74% were two main factors affecting the task errors.
Conclusion: The current study could identify many of the errors and conditions that affect the performance of operators. Therefore, this study can be introduced as a basis for managers and stockholders of chemical industries with complexity and high risk in order to prioritize human error prevention programs.
