تحليل ريشه اي علل سقوط از تخت در يكي از بيمارستانهاي تخصصي كودكان شهر تهران در سال 1398

مقدمه: كودكان از گروه‌هاي آسيب‌پذير در بيمارستان‌ها در خصوص سقوط به شمار مي‌روند زيرا معمولا آسيب وارده به كودكان در اثر سقوط، ضربه به سر است كه مي‌تواند آسيب‌هاي جدي براي كودك به بار آورد. ولي تحقيقات محدودي در مورد پيشگيري از سقوط كودكان وجود دارد. اين مطالعه باهدف تحليل ريشه‌اي عوامل موثر در سقوط كودكان از تخت در بيمارستان انجام شد. مواد و روش كار: اين پژوهش يك مطالعه مقطعي بود. براي انجام پژوهش ابتدا رويدادهاي ناخواسته، با استفاده از فرم ثبت خطاي ماهانه اندازه‌گيري شد؛ سپس تحليل ريشه‌اي مساله در شش مرحله، (شناسايي مساله، تشكيل تيم، تهيه اطلاعات اوليه و نقشه نهايي، شناسايي علل و ترسيم جداول، شناسايي راهكارها و اجرا و ارزيابي راهكارها) انجام شد. يافته ها: عوامل ريشه‌اي در دو حيطه عوامل انساني و فيزيكي شناسايي شدند كه شامل ناكافي بودن آموزشهاي پرستاران، نبود آموزش‌هاي موثر به همراه بيمار، مهار فيزيكي كودكان بي قرار، قديمي بودن تعدادي از تخت‌ها، كوتاه بودن و فاصله زياد بين نرده‌هاي تخت بود. نتيجه گيري: آموزش همراه بيمار در خصوص بالا بودن نرده‌هاي تخت و عدم ترك كودك مي‌تواند تأثير زيادي در كاهش آمار سقوط از تخت داشته باشد؛ همچنين استانداردسازي تخت‌هاي بيمارستاني، تهيه دستورالعمل‌هاي پيشگيري از سقوط براي پرستاران و آموزش‌هاي برقراري ارتباط مؤثر بين پرستار و همراه بيمار و شناسايي كودكان در معرض خطر زياد مي‌تواند در كاهش سقوط و آسيب‌هاي ناشي از آن كمك‌كننده باشد.