توسعه يك مدل ارزيابي ريسك خطاهاي انساني در شرايط اضطراري با اولويت بالا با استفاده از تركيبي از روش‌هاي TOPSIS, FUZZY-AHP و CREAM

Development of a human error risk assessment model in high priority emergency situation using TOPSIS, FUZZY-AHP and CREAM method

شرايط اضطراري شرايطي ناخواسته و غيرقابل‌پيش‌بيني است. در اين شرايط عملكرد افراد تحت تأثير عوامل مختلفي قرار مي‌گيرد كه موجب ايجاد استرس مي‌شود. اين استرس منجر به تغييرات فيزيولوژيكي شده و مي‌تواند اشتباه در قضاوت يا اشتباهات عملياتي را افزايش دهد. همچنين واكنش افراد در هنگام وقوع حوادث و شرايط اضطراري، نقش مهمي در كاهش يا افزايش ميزان ريسك دارد. عملكرد افراد در چنين شرايطي مي‌تواند بر ميزان وقوع خطاي انساني نيز تأثير داشته باشد. وقوع خطاي انساني در اين شرايط مي‌تواند منجر به پيامدهاي فاجعه‌بار و آسيب و خسارات شديد شود؛ بنابراين ارزيابي احتمال خطاي انساني در اين شرايط اهميت زيادي دارد. اين مطالعه با هدف ارزيابي خطاي انساني در شرايط اضطراري انجام شد. روش كار: مطالعه حاضر يك مطالعه توصيفي-تحليلي است كه در يك صنعت پتروشيمي در استان مركزي در سال 1398 انجام شد. ابتدا از روش آناليز سلسله مراتبي فازي (FAHP) براي انتخاب و اولويت‌بندي شرايط اضطراري موجود در صنعت استفاده شد. جهت ارزيابي خطاهاي انساني در اين شرايط پس از تعديل كردن (Adjust) شرايط اثرگذار بر عملكرد افراد (CPC)، وزن آن‌ها با استفاده از روش تحليل سلسله مراتبي (AHP) تعيين شد و درنهايت با استفاده از روش CREAM فازي، احتمال خطاي انساني در شرايط اضطراري موردمطالعه محاسبه شد. يافته ها: نتايج به‌دست‌آمده از روش آناليز سلسله مراتبي فازي نشان داد كه نشت هيدروژن از محل اتصالات سيلندر در قسمت سيلندر پر كني واحد الفين مهم‌ترين شرايط اضطراري در صنعت موردمطالعه بود. بيشترين وزن نسبي شرايط اثرگذار بر عملكرد افراد در شرايط اضطراري موردمطالعه، مربوط به «شرايط كار» بود (0.256). نتايج ارزيابي خطاي انساني به روش CREAM نشان داد كه سطح كنترل تاكتيكي، سطح كنترلي غالب در وظايف موردبررسي بود. وظيفه كنترل عمليات با احتمال 0.0075 بيشترين احتمال خطاي انساني در شرايط اضطراري موردمطالعه را كسب كرد. كمترين احتمال خطاي انساني نيز مربوط به وظايف تيم درمان بود (0.0056). نتيجه گيري: با استفاده از اين روش مي‌توان يك برنامه عملي و كاربردي جهت جلوگيري از وقوع خطاي انساني در شرايط اضطراري و مختص هر صنعت تعريف كرد. در اين روش اطلاعات كيفي و كمي مي‌توانند مورد ارزيابي قرار گرفته و همچنين نظر متخصصين و خبرگان در مورد شرايط و وظايف موردبررسي كه در هر صنعت، مختص همان صنعت است، نيز در نظر گرفته مي‌شود. با اين روش همچنين به‌خوبي مي‌توان عناصر پراهميت و داري وزن بالا در بروز خطاهاي انساني را مشخص و اقدامات اساسي جهت كنترل آن‌ها را برنامه‌ريزي نموده و در اولويت قرار داد.

Emergencies are unforeseen and unpredictable situations. In these situations, people’s performance is affected by various factors that cause stress. People’s performance in such situations can also affect human error probability. The purpose of this study was to evaluate human error in emergency situations based on the fuzzy CREAM and Fuzzy Analytical Hierarchy Process (FAHP). Material and Methods: This descriptive-analytical study was performed in a petrochemical industry in Markazi province in 2019. The FAHP was used to prioritize emergency situations. To evaluate human error in these conditions, the weights of Common Performance Conditions (CPC) was determined using Analytical Hierarchy Process (AHP) method. Human error probability was calculated using a fuzzy CREAM method in the most important emergency situations. Results: The results of the FAHP showed that “Hydrogen leak from the cylinder joints in the olefin unit” was the most important emergency. The highest relative weight was related to crew collaboration quality (0.06) in the emergency situation. Conclusion: This method can also be used to identify the important factors in human error occurrence and high weighted CPCs and plan to control them.