بكارگيري تكنيك HEART براي شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق كنترل مركزي ترافيك راه‌ آهن

Applying the HEART Technique to Identify and Assess the Human Error in the Central Railway Traffic Control Room

در بسياري از محيط‌هاي شغلي، به ويژه اتاق‌هاي كنترل، امكان وقوع خطاي انساني وجود دارد. با توجه به نقش حياتي اتاق‌ كنترل مركزي ترافيك راه‌آهن در هدايت و كنترل انواع قطارها در طول شبكه خطوط ريلي، رخداد هرگونه خطا در اين اتاق كنترل مي‌تواند منجر به وقوع حادثه فاجعه‌باري شود. لذا هدف از پژوهش حاضر شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق كنترل مركزي ترافيك راه‌آهن با استفاده از تكنيك HEART است. روش كار: اين مطالعه توصيفي-مقطعي در سال 1400 انجام شد. در اين پژوهش با استفاده از روش HTA، وظايف و زير ‌‌وظايف شناسايي شدند. سپس با استفاده از تكنيك HEART احتمال خطاي انساني مورد ارزيابي قرار گرفت. يافته ها: بر اساس نتايج روش HTA، 67 وظيفه اصلي و 149 زير وظيفه شناسايي گرديد. نتايج بررسي احتمال خطاي انساني با استفاده از تكنيك HEART نشان داد كه سه وظيفه اصلي سمت شغلي كارشناس سير و حركت (تقسيم ديزل‌ها، برقراري اولويت حمل‌ بار و برنامه‌ريزي حركت قطارها) بيشترين احتمال خطا را به خود اختصاص داده بودند. علاوه بر اين، از مهم‌ترين عوامل مؤثر بر بروز خطاي انساني مي‌توان به «شواهدي از وجود بيماري در بين كاركنان»، «اختلال خواب»، «بي‌تجربگي»، «ناآشنا بودن» و «استرس» اشاره كرد. نتيجه گيري: نتايج اين مطالعه بيانگر اين امر است كه كاركنان اتاق كنترل مركزي ترافيك راه آهن مستعد بروز خطا هستند و در صورت بروز خطا توسط اين كاركنان حوادث جبران ‌ناپذيري به وقوع خواهد پيوست. به همين منظور مي‌بايست در جهت كاهش احتمال خطاي اين كاركنان تدابيري از جمله بكارگيري برنامه‌هاي نوبت‌كاري منظم و مناسب، استفاده از افراد متبحر و با صلاحيت و غيره را در نظر گرفت.

Introduction: Human error can occur in many work environments, especially in control rooms. Due to the vital role of the central railway traffic control room in guiding and controlling all types of trains along the railway network, any error in this control room can lead to a catastrophic accident. This study aims to identify and assess human error in the central control room of railway traffic using the HEART technique. Material and Methods: This descriptive cross-sectional study was performed in 2021. In this research, tasks and sub-tasks were identified using the hierarchical task analysis (HTA) method. Then, the probability of human error was assessed using the HEART technique. Results: Based on the results of the HTA method, 67 main tasks, and 149 sub-tasks were identified. The study results on the probability of human error using the HEART technique showed that the three main tasks of the traffic expert (distribution of types of diesel, establishing the freight priority, and planning the movement of trains) had the highest probability of error. In addition, the most critical factors influencing human error were “evidence of illness among employees”, “sleep disorder”, “inexperience”, “unfamiliarity”, and “stress”. Conclusion: The results of this study indicated that the central railway traffic control room employees are prone to errors, and if these staff make errors, irreparable accidents will occur. To reduce the probability of error of these employees, measures should be considered, such as using regular and appropriate shifts, the use of skilled and competent people, and so on.