مرکز منطقه ای اطلاع رساني علوم و فناوري - جايگاه استدلال باليني در آموزش الكترونيك: آنچه پاندمي كرونا به ما يادآوري كرد

چكيده فارسي :

پاندمي كرونا (Corona pandemic) ما را با چالش‌هاي بسياري روبرو كرده است. آموزش باليني (clinical education) حضوري تعطيل شد، طبابت (clinical practice) روزمره به دليل اختصاص مراكز درماني به بيماران كوويد 19 با اختلال جدي مواجه شد و آموزش بيماران كه در قالب متداول چهره‌ به چهره انجام مي‌شد كمابيش به محاق رفت. همه‌ي اينها اهميت فضاي مجازي در حوزه‌ي آموزش و كارورزي پزشكي باليني را بيش از پيش برجسته كرد كه بي‌ترديد استدلال باليني (clinical reasoning) در مركز آن قرار دارد. استدلال باليني فرآيند تفكر و قضاوت است كه با جمع‌آوري اطلاعات از بيمار آغاز و با تشخيص و درمان بيمار پايان مي‌يابد. پرسشي كه در اين متن كوتاه مي‌كوشم به آن پاسخ دهم اين است كه استدلال باليني در آموزش الكترونيك چه جايگاهي دارد و چگونه مي‌توان آن را در اين بستر توسعه داد. ابتدا بايد عنوان كرد كه بر اساس نظريه‌ها و پژوهش‌هاي در دست، استدلال باليني فرآيندي شناختي است كه مي‌توان آن را از طريق الكترونيك، فضاي مجازي يا تحت وب آموزش داد(1). دليل مناسب بودن اين پلتفرم‌ها اين است كه از يك سو استدلال باليني – كه نوعي تفكر سطح بالا محسوب مي‌شود، آموزش‌‌دادني نيست، بلكه فراگرفتني (learnable) است؛ از سوي ديگر، از آنجا كه بخش مهمي از فرآيند استدلال باليني خارج از حوزه‌ي آگاهي است، نياز به رصد (monitor) و بازخورد (feedback) دارد و پلتفرم مجازي اين امكان را فراهم مي‌كند(1). افزون بر اين، برخلاف مهارت‌هاي ساير مهارت‌ها همچون معاينه‌ي فيزيكي كه بيش‌تر نياز به آموزش حضوري دارند، استدلال باليني چندان متكي به حضور فيزيكي نميباشد. برخي از ويژگي‌هاي پلتفرم‌هاي يادگيري الكترونيك (E-learning platforms) كه آن را مناسب آموزش استدلال باليني مي‌كند از اين قرار هستند:اول آن كه امكان بهره‌گيري از بيماران مجازي (virtual patient) را فراهم مي‌كنند كه نسبت به سناريوهاي كاغذي كه در آموزش و سنجش استدلال باليني استفاده مي‌شود پلتفرم مناسب‌تري است، چون هم از مالتي‌مديا (Multimedia) مانند فيلم، صدا و تصوير بهره گرفت. دوم آن كه اين امكان وجود دارد كه بسته به عملكرد كاربر پاسخ متناسب ارائه دهد كه به آن سامانه‌هاي سازگار (adaptive) مي‌گويند. به عنوان مثال وقتي بيماري با علائم سكته‌ي قلبي (Myocardial infarction) مطرح مي‌شود و از كاربر خواسته مي‌شود اقدامات تشخيصي و تدبيري در الويت را مشخص كند بسته به پاسخ‌ها، رايانه مي‌تواند بازخورد بدهد. مثلاً بگويد حال بيمار رو به بهبود رفت يا بيمار دچار ايست قلبي شد. چنين امكاني در راندهاي باليني يا آزمون‌هاي كاغذي وجود ندارد. سوم آن كه مي‌توان مؤلفه‌هاي ديگر مرتبط به تصميم‌گيري باليني را به فراگير آموزش داد. پلتفرم‌هايي وجود دارند كه هزينه‌هاي تشخيص و درمان بيمار را بر اساس تصميم‌هاي كاربر به او نشان مي‌دهند، امري كه كم‌تر در آموزش‌هاي حضوري رخ مي‌دهد. از سوي ديگر فضاي مجازي امكان بهره‌گيري از بانك‌هاي بزرگ اطلاعاتي را فراهم مي‌كند كه هم در زمينه‌ي ارتقاء دانش باليني و هم در دسترس قرار دادن بانك سناريوهاي باليني مي‌توانند بسيار راهگشا باشند. افزون بر اين فضاي مجازي يكي از مشكلات مهم آزمون‌هاي استدلال باليني يعني تشكيل (expert panel) را حل مي‌كند. از آنجا كه آزمون‌هاي استدلال باليني، برخلاف آزمون‌هاي چندجوابي، يك پاسخ درست را به رسميت نمي‌شناسند و مجموعه‌اي پاسخ‌هاي مرتبط با وزن‌هاي متفاوت به عنوان كليد آزمون پذيرفته است هيئت متخصصين براي تهيه كليد آزمون‌ها يك عنصر كليدي است(2). پلتفرم‌هاي مجازي امكان تشكيل مجازي اين هيأت را فراهم مي‌كنند. از سوي ديگر، پاندمي كرونا نشان داد كه در آموزش باليني بايد به پزشكي از راه دور (distance medicine) توجه شود امري كه تاكنون مورد غفلت واقع شده است. بخش كليدي از اين كار، آموزش استدلال باليني است. ما بايد به دانشجويان آموزش دهيم كه بتوانند در مواقع نياز از راه دور طبابت كنند و با بهره‌گيري از استدلال باليني بيمار را تشخيص و در حد مقدور درمان كنند. در ضمن نظارت و مشاوره از طريق شبكه‌ي مجازي به پزشكاني كه نياز به مشاوره دارند از طريق پلتفرم‌هاي مجازي ميسر است(1)؛ به همين دليل يكي از حيطه‌هاي بسيار مهمي كه در پژوهش‌هاي آموزش الكترونيك واستدلال باليني به آن اشاره شده است تشكيل چارچوب مشاركتي و همكاري (collaborative framework) هستند(3) . يكي ديگر از امكاناتي كه فضاي مجازي در اختيار استدلال باليني قرار مي‌دهد، سيستم هاي پشتيباني تصميم‌گيري (decision support system) يا سيستم‌هاي خبره (expert system) هستند. اين سيستم‌ها با ياري رساندن به پزشك در فرآيند استدلال باليني و تصميم‌گيري نقش مهمي در كاهش خطاهاي (شناختي) پزشكي ايفا مي‌كنند كه بايد بيش از پيش مورد استفاده قرار گيرند. نقش هوش مصنوعي (Artificial Intelligence) در اين ميان بسيار برجسته است و در آينده بسيار از آن خواهيم شنيد. در حال حاضر در كشور ما پلتفرم‌هاي مجازي بيش‌تر به عنوان بانك‌هاي اطلاعات (Data bank) دانش پزشكي همچون up to date براي طبابت به كار گرفته مي‌شوند و سيستم‌هاي پيشتيباني هم بيش‌تر در حد راهنماي بيماران همچون اپليكشين درمانه است. يكي از نكات مهم در آموزش استدلال باليني بر اساس بيمار مجازي نحوه‌ي ارائه اطلاعات بيمار است. يك شيوه آن است كه همه اطلاعات مربوط به بيمار يكجا ارائه شود (whole case) يا آن كه اطلاعات مرحله‌مرحله و به شكل قطره‌چكاني ارائه شود. بايد توجه داشت بر اساس نظريه‌ي پردازش دوگانه (dial-processing) استدلال باليني از هر دو شيوه‌ي تفكر تحليلي (Analytical) و غيرتحليلي (Non-Analyitical) بهره مي‌گيريم و هر دو شيوه بايد آموزش داده شود(2). در شيوه‌ي بازنمايي يكباره‌ي سناريوي باليني كه به بازشناسي الگو (pattern recognition) مي‌انجامد، مرتبط با استدلال غيرتحليلي و ارائه‌ي گام به گام اطلاعات بيمار، استدلال تحليلي را سبب مي‌شود. يكي از يافته‌هاي بسيار مهم پژوهش اين است كه در پلتفرم‌هاي مجازي آموزش استدلال باليني بايد پيش از ورود فراگيران دانش اختصاصي مرتبط با كيس (case specific prior knowledge) سنجيده شود چرا كه دانشجوياني كه سطح پاييني از دانش دارند در پلتفرم‌هاي بيمار مجازي با اضافه‌بار شناختي (cognitive overload) مواجه مي‌شوند كه سبب افت عملكرد آنها مي‌شود(4). در مطالعات ديگري(5و6) نتايج هيچ تفاوتي ميان دو روش رايج (حضوري) و الكترونيك در ارتقا سطح مهارت استدلال باليني نشان ندادند، به رغم آن كه دانشجويان از روش آموزش الكترونيك احساس رضايت بيش‌تري داشتند(6). البته مطالعه‌ي ديگري(5) نشان داد كه ميزان پذيرش روش‌هايي مانند PBL براي آموزش استدلال باليني از روش الكترونيك بيش‌تر بوده است. يافته‌ها نشان مي‌دهد كه جايگزين كردن آموزش الكترونيك استدلال باليني مبتني بر شواهد است. اما پرسش پيش رو آن است كه چگونه بايد روش‌هاي الكترونيك آموزش استدلال باليني را با شيوه‌هاي رايج در هم آميخت و سهم هر كدام به چه ميزان بايد باشد. بايد توجه داشت كه آموزش الكترونيك محدود به دانشجويان و دستياران نيست، بلكه در آموزش مداوم (CME) هم مي‌تواند مورد استفاده قرار گيرد. پلتفرم‌هاي مجازي هم به دليل توانايي دادن بازخورد و هم به دليل تناسب بيش‌تر با برنامه‌هاي پزشكان باليني شاغل بيش‌تر از برنامه‌هاي آموزشي حضوري مورد استقبال قرار خواهند گرفت. از سوي ديگر شيوه‌هاي مرسوم آموزش مداوم كه بيش‌تر به منظور انتقال پيشرفت‌ها و دستاوردهاي نوين دانش پزشكي است چندان مناسب آموزش استدلال باليني نيستند(7). در مجموع به نظر مي‌رسد فرصتي كه همه‌گيري كرونا در اختيار ما قرار داد را بايد غنيمت شمرد، طوري كه پس از گذر از اين بحران آموزش مجازي دوباره فراموش نشود و سهم قابل قبولي از آموزش را به خود اختصاص دهد. با مروري بر متون منتشر شده مي‌توان دريافت كه شمار پژوهش‌هاي منتشر شده درباره‌ي استدلال باليني و آموزش الكترونيك يا استدلال باليني و فضاي مجازي اندك هستندو اين اهميت و لزوم پرداختن به پژوهش‌هاي بيش‌تر در اين موضوع را برجسته مي‌كند. پلتفرم مجازي كه مي‌تواند پيامدهاي مشابه آموزش سنتي فراهم كند، مقرون به صرفه است، هم كيفيت آن تضمين شده است، قابل رصد است و فراگير محور است. علاوه بر آن اين پلتفرم‌ها مي‌تواند ماتريال و تكنيك‌هاي بسيار متنوعي را در اختيار فراگيران قرار دهد(4). پاندمي كرونا اين فرصت را در اختيار فعالان، پژوهشگران و سياست‌گذاران حوزه‌ي آموزش پزشكي قرار داده است كه آموزش الكترونيك را گسترش دهند و اين نياز به يك رويكردهاي ميان‌رشته‌اي متخصصان رايانه، هوش مصنوعي، آموزش و علوم شناختي، فلسفه پزشكي و پزشكان باليني را برجسته مي‌كند.