بررسي نوع و ميزان خطاها در آزمايشگاه تشخيص طبي يك مركز درماني در شهر تهران: يك تجربه پزشكي-آزمايشگاهي

زمينه و هدف: آزمايشگاه تاثير زيادي در ايمني بيمار داشته و 90%-80 تشخيص‌هاي پزشكي براساس نتايج آزمايشگاهي مي‌باشد. اين پژوهش با هدف تعيين نوع و ميزان وقوع خطاها در كليه مراحل پيش، حين و پس از آناليز و تجزيه‌و‌تحليل علل وقوع و يافتن راهكارهاي منطقي جهت كاهش آنها انجام گرديد. روش بررسي: مطالعه حاضر از نوع مقطعي-توصيفي در يك مركز درماني در شهر تهران طي سال‌هاي 1401-1400 براساس متغيرهاي موجود در دستورالعمل‌هاي وزارت بهداشت درخصوص نوع خطاها و عدم‌انطباق‌ها در حيطه شرح وظايف هريك از بخش‌هاي فني و غيرفني موجود در بخش كنترل كيفي كليه آزمايشگاه‌ها انجام گرديد. حجم نمونه حاصل از جمع‌آوري داده‌ها در مدت يك سال و از طريق محاسبات آماري با SPSS software, version 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) تحليل گرديد. يافته‌ها: در مدت مطالعه، تعداد بيمار مراجعه‌كننده حدود ۴۵۰۰۰ نفر و تعداد تست انجام شده ۵۹۴۰۰۰ گزارش گرديد. تعداد مطلق خطاها، ۸۳۷ مورد گزارش شد. نسبت خطاها به تعداد مراجعين 1.9% و نسبت به تعداد تست 0.15% محاسبه گرديد. از نظر نوع خطا، ۳۷ نوع خطا يا عدم‌انطباق شناسايي گرديد كه ۱۱ نوع خطا در مرحله پيش از آناليز، ۱۴ نوع در مرحله آناليز و ۱۲ نوع در مرحله پس از آناليز بود. فراواني خطاها در سه مرحله پيش، حين و پس از آناليز به‌ترتيب (21.5%)۱۸۰، (37.3%)۳۱۲ و (41.2%)۳۴۵ مورد گزارش گرديد كه ميزان خطاها داراي توزيع نرمال نبود (P 0.05, df=2). نتيجه‌گيري: نتايج اين بررسي مي‌تواند به‌عنوان آگاهي بخشي درخصوص فراواني خطاهاي آزمايشگاهي به‌تفكيك مراحل و نوع آنها در سطح گروه هدف به ارتقا فرهنگ خطاپذيري، گزارش خطا و تلاش در جهت اقدامات پيشگيرانه و اصلاحي براي كاهش و رفع آنها كمك نمايد.