شناسايي خطاهاي اجرايي در مراحل برنامه هموويژيلانس با راهنمايي ابزار سرنخ جهاني و مقايسه آن با خطاهاي گزارش شده

سابقه و هدف انتقال خون و فرآورده هاي آن يكي از مداخلات ضروري و نجات‌دهنده جان بيماران است كه بروز خطا در آن مي‌تواند تهديدكننده حيات باشد. هدف از اين مطالعه، شناسايي خطاهاي اجرايي در انتقال خون و فرآورده‌هاي آن و مقايسه خطاهاي گزارش شده داوطلبانه با ميزان خطاهاي شناسايي شده بر اساس راهنمايي ابزار سرنخ جهاني بود. مواد و روش‌ها مطالعه از نوع توصيفي ـ تحليلي و كاربردي بود و به شيوه گذشته‌نگر در يكي از بيمارستان‌هاي تهران بر روي 88 پرونده با سابقه انتقال خون و فرآورده‌هاي آن با چك ليست انجام شد. مقايسه ميانه تعداد خطا به تفكيك بخش، با استفاده از آزمون رتبه‌اي كروسكال واليس و هم‌چنين تجزيه و تحليل مجذور كاي با استفاده از نرم‌افزار 22 SPSS انجام شد. سطح معناداري 0/05 p در نظر گرفته شد.يافته‌ها از 88 پرونده، 346 مورد خطا از چك ليست به دست آمد كه در مقايسه با 2 مورد خطاهاي پزشكي گزارش شده داوطلبانه بسيار بيشتر بود. خطاي گزارش شده منحصر به دسته  B و C بود كه در آن حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآورده‌هاي آن گزارش نشده است. نتيجه‌گيري شناسايي خطاها با استفاده از ابزار سرنخ جهاني بسيار بيشتر از گزارش‌دهي داوطلبانه خطاها بود كه نشان داد  ابزار دقيق‌تري براي شناسايي حوادث ناگوار است. با استفاده از اين ابزار و  برنامه‌ريزي و اقدامات پيشگيرانه مي‌توان ايمني بيماران و بهبود كيفيت مراقبت را در بيمارستان‌ها ارتقا داد.