بررسي وضعيت ثبت اطلاعات در برگه هاي اختصاصي جراحي بيماران ترخيص شده در بيمارستانهاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي تهران سال 84

Information registration in surgical special sheets for discharge patients in Tehran University of Medical Sciences Teaching Hospitals , 2005

زمينه و هدف : رعايت اصول استاندارد در درج اطلاعات امكان بازيابي سريع و آسان اطلاعات طبقه بندي شده و تامين اطلاعات مورد نياز را فراهم مي كند در حال حاضر مي توان اشاره كرد كه در اغلب بيمارستانها ضوابطي در چارچوب مستند سازي داده هاي پزشكي به هيات پزشكي و بخش مدارك پزشكي ابلاغ نمي گردد و به موازات آن مستند سازان تحت الشعاع عدم اجراي اين اصول از لحاظ كمي و كيفي قرار مي گيرند .(1) در حاليكه به اين امر مهم توجه لازم معطوف نگرديده است اوراق اختصاصي جراحي شامل چهار برگ مراقبت قبل از عمل جراحي ، بيهوشي ، شرح عمل و مراقبت بعد از عمل استكه از مهمترين اوراق بشمار مي آيند و داراي اقلام اطلاعاتي با اهميتي بوده كه اطلاعات آن گواه مناسبي براي توجيه تشخيص طبي ، وضعيت بيمار و كليه اقدامات مربوط به جراحي است لذا تعيين وضعيت ثبت اطلاعات در برگه هاي اختصاصي جراحي بخصوص در بيمارستانهاي دانشگاه علوم پزشكي تهران اهميت خاصي را دارا است . روش بررسي: بررسي فوق از نوع مقطعي است كه به توصيف وضعيت ثبت اقلام اطلاعاتي در برگه هاي اختصاصي جراحي پرداخته است . به منظور جمع آوري اطلاعات از برگه هاي مورد نظر در 1040 پرونده بيماراني كه بستري تحت عمل جراحي در بيمارستانهاي تحت مطالعه قرار گرفته اند استفاده شده است . يافته ها : نتايج بررسي حاكي از آن است كه در بيمارستانهاي عمومي و تخصصي به ترتيب 5/67 % و 4/53% از موارد اقلام اطلاعاتي در برگه اختصاصي جراحي ثبت نشده است . برگه گزارش عمل نسبت به بقيه برگه ها از ثبت اقلام اطلاعاتي بيشتري برخوردار بوده كه اين ميزان بالغ بر 5/59% است .اقلام اطلاعاتي مربوط به آزمايشات در برگه مراقبت قبل از عمل ،اطلاعات تكميلي در برگه هاي گزارش عمل و مراقبت بعد از جراحي و عوارض مشاهده شده در برگه بيهوشي بيشترين عدم ثبت را داشته اند . نتيجه گيري : وضعيت ثبت اقلام اطلاعاتي در برگه هاي اختصاصي جراحي در مقايسه با موارد بررسي شده گذشته از حد مطلوبي برخوردار نيست ، با توجه به اهميت اين برگه ها و جايگاهي كه از نظر اطلاعاتي دارند بايد با اتخاذ تدابير لازم نسبت به رفع عواملي كه به نوعي در عدم ثبت اقلام دخالت داشته اند نسبت به اصلاح نواقص فوق اقدام نمود .

Background and Aim: Currently in most hospitals medical mission and medical documents secession don’t be notified about any disciplines in the framework of documenting medical data and in parallel the document makers will be overshadowed by non-executing these principles qualitatively and quantitatively(1). Materials and Methods: The above study is a sectional one that describes the situation of recording informational items in the surgical special sheets. In order to collect information collect information from considered sheets, it has been used of 1040 files of hospitalized because of surgery operation in the under study hospitals. Results: The results of the study showed that 67.5% and 53.4% of informational items have not been recorded in nte sheets General and special hospitals. In the operation report sheet more informational items has been recorded in proportion to others which amounts to 59.9%. Informational items related to the tests in the pre operation care sheet, complementary information in the operation report sheets, and after surgery care and observed side-effects in the anesthesia sheet have the most non recording information. Conclusion: The situation of recording informational items in the surgical special sheets in contrast to previous studied samples is not desirable. Regarding to the importance of these sheets and their position in relation to the information recorded in them, it is necessary to take needed measures to remove the factors that result in non recording the informational items. Key words: surgery special sheets, information items , surgery