مطالعه‌ي‌ موارد مغاير با ضوابط و مقررات مندرج در پرونده‌ي پزشكان طرف قرارداد بيمه‌ي خدمات درماني استان اصفهان

Evaluating the Cases of Violating the Regulations of Medical Services Insurance Organization in Isfahan Province, Iran

مقدمه: افزايش سريع هزينه هاي سلامت، جوامع را به استفاده از برنامه هاي بيمه اي ترغيب نموده است. همواره قيمت خدمات مذكور براي سازما نهاي بيمه گر مهم بوده است؛ به طوري كه عدم كنترل هزين هها به كاهش توان مالي آ نها در ارايه ي خدمات به بيمه شدگان مي انجامد. تقلب و سو استفاده از بيمه از عوامل اصلي افزايش هزين ههاي سلامت در آمريكا م يباشد. سالانه 3 تا 15 درصد از بودجه ي بخش سلامت، از اين طريق به هدر مي رود. اين پژوهش با هدف، تعيين موارد مغاير با ضوابط و مقررات سازمان بيمه ي خدمات درماني مندرج در پرونده ي قراردادي پزشكان طرف قرارداد بيمه ي خدمات درماني استان اصفهان انجام شد. روش بررسي: اين مطالعه در سال 1390 به روش توصيفي انجام گرفت. از مجموع 2752 پرونده ي قراردادي پزشك، نمون هاي با حجم 384 پرونده به روش نمونه گيري تصادفي طبق هبندي شده، انتخاب گرديد. پس از استخراج اطلاعات و انتقال آن ها به فرم گردآوري جهت تحليل داده ها استفاده شد. اعتبار ابزار به روش تعيين اعتبار محتوي و پايايي آن با ضريب SPSS داده ها و ثبت در رايانه، از نرم افزار 0/75 تعيين شد. ،Cronbachʹs alpha و تجويز دارو و (P = 0/ جدا كردن بيش از يك نسخه در يك نوبت ويزيت ( 008 ،(P = 0/ يافته ها: انجام ويزيت با دفترچ هي غير ( 02 توسط پزشكان عمومي به طور معني داري بيشتر از پزشكان فوق تخصص بوده (P = 0/ انجام خدمات درماني منجر به خسارت مالي ( 024 انجام ويزيت به .(P = 0/ است. عدم رعايت تعرفه ها توسط پزشكان متخصص به طور معني داري بيشتر از پزشكان عمومي بوده است ( 01 ايجاد محدوديت در .(P = 0/ صورت دسته جمعي توسط متخصصين به طور معن يداري بيشتر از پزشكان فوق تخصص بوده است ( 007 .(P < 0/ پذيرش بيمه شدگان توسط پزشكان فوق تخصص به طور معني داري بيشتر از پزشكان عمومي بوده است ( 001 نتيجه گيري: به طور كلي نتايج نشان داد كه در بسياري از موارد، پزشكان طرف قرارداد قوانين و مقررات را رعايت نموده اند و در كمتر از 1 درصد موارد نسبت به برخي قوانين توجه كافي نداشته اند. بنابراين سازمان هاي بيمه گر مي توانند با اطلاع رساني قوانين و مقررات، حذف دفترچ هي بيمه و جايگزيني آن با كارت الكترونيك بيمه ي سلامت، پرداخت به موقع مطالبات، برگزاري سمينارهاي بازآموزي اخلاق حرفه اي با محوريت شرع و قانون و ... ، زمينه ي پيش گيري از كم توجهي نسبت به قوانين و مقررات را فراهم آورند. واژه هاي كليدي: بيمه؛ خدمات بهداشتي- درماني؛ قوانين.

Introduction: The rapid increase in health costs across the world has forced governments to use insurance programs. Uncontrolled costs would reduce the financial ability of insurance organizations in providing services. Abuse of health insurance wastes 3-15% of the health budget annually. This study was conducted to determine cases of violating the rules and regulations of Medical Services Insurance Organization by contracted physicians in Isfahan Province, Iran. Methods: In this descriptive study, of 2752 cases of physician contracts, a sample size of 384 cases was selected using random sampling. Content validity and Cronbachʹs alpha (? = 0.75) were respectively used to confirm the validity and reliability of the data collection tool. After extraction, data was analyzed in SPSS. Results: Visiting patients using another personʹs insurance book (P = 0.02), using more than one sheet per visit (P = 0.008), and prescribing inappropriate medications (P = 0.024) were significantly more common among general physicians than in specialists. On the other hand, compared to general physicians, specialists were less committed to the determined fees (P = 0.01), more commonly visited patients in groups (P = 0.007), and accepted more limited number of patients under insurance coverage (P < 0.001). Conclusion: The results showed that less than 1% of service providers failed to comply with the rules probably due to lack of awareness. Therefore, insurance companies can provide information on the rules and regulations, replace insurance books with electronic health cards, make timely payments of claims, and hold retraining seminars on professional ethics with emphasis on the Islamic rules and the national law to improve the services provided and prevent violations of the law. Keywords: Insurance; Health Services; Legislation.